保险人拖延理赔应支付保险金和赔偿损失

保险人拖延理赔应支付保险金和赔偿损失

——重庆三中院评判决某保险公司与陈某等人身保险合同纠纷案

裁判要旨

被保险人或受益人为数人的无须各重复申请理赔；保险人不得以被保险人或受益人未提交与理赔无关的补充资料为由拖延核定理赔；保险人未在法定期限内及时核定理赔并通知被保险人或者受益人的，应支付保险金和赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

【案情】

郑某系陈某之夫、郑某某之父、徐某之子。郑某生前系某公司员工。2000年5月25日，郑某因门静脉高压症、肝硬化失代偿期、脾功能亢进在重庆西南医院住院治疗。2015年1月27日，某公司在某保险公司给郑某等60名企业员工投保了平安智诚企业员工综合福利保障计划团体人身险。双方签订的《投保单》、《保险合同》等约定：保险份额为2份，每份保险中疾病身故的保险金额为5万元；保险期间为2015年1月23日0时起至2016年1月22日24时止；保险受益人为法定；被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任。2015年10月5日，郑某因病死亡。重庆市武隆县中医院出具的《病历》载明：郑某死亡的原因为：1.肝性脑病；2.呼吸循环衰竭。次日，某公司向某保险公司告知该保险事故。

2016年1月14日，陈某向某保险公司提交理赔申请和相关资料。2016年3月，某保险公司通知陈某补充提交郑某某、徐某的授权委托书。陈某2016年4月1日向某保险公司补充提交郑某某、徐某的授权委托书。2016年5月4日，某保险公司向陈某邮寄送达《通知》：某保险公司拒赔，其理由是郑某系投保前疾病及其并发症身故属于合同约定的除外责任。陈某、郑某某、徐某遂诉至一审法院请求判决：某保险公司给付陈某、郑某某、徐某保险金10万元及利息。

【裁判】

重庆市武隆县人民法院认为，本案《保险合同》约定的“被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任”合法有效。郑某因肝性脑病而死亡也属投保前疾病及其并发症身故。某保险公司主张以陈某补充提交郑某某、徐某授权委托书的时间即2016年4月1日为核定理赔期限的起算时间无法律依据，某保险公司未在法定期限内核定理赔并将核定结果通知受益人陈某等，依法应向陈某等支付保险金10万元及赔偿因此受到的损失。故判决某保险公司在判决生效后三日内支付陈某、郑某某、徐某保险金10万元及其利息。

某保险公司不服该判决，提起上诉请求撤销一审判决，改判为该公司向陈某支付保险金33333.33元，驳回郑某某、徐某的诉讼请求。其上诉理由是：以陈某在2016年1月14日无郑某某、徐某的授权委托，只能对其自身享有的受益保险金额33333.33元申请理赔；郑某某、徐某未单独提出理赔申请。

重庆市第三中级人民法院认为，被保险人或受益人为数人的无须各被保险人或受益人重复申请理赔。故判决驳回某保险公司的上诉，维持原判。

【评析】

1.被保险人或受益人为数人的无须各重复申请理赔

保险人核定理赔是根据投保人、被保险人或受益人提供的证明、资料及保险人掌握的情况，全面评估损失、进行责任分析认定，确定该保险事故是否属于保险合同约定的保险责任范围、保险人是否赔偿保险金及其数额，但无权决定数个被保险人或受益人对保险金的分配。故被保险人或受益人为数人的，只要其中一人申请了理赔，应视为全体被保险人或受益人申请了理赔，无须各被保险人或受益人重复申请理赔。

本案中，陈某于2016年1月14日向某保险公司提交理赔申请和相关资料，并于2016年4月1日向某保险公司补充提交郑某某、徐某的授权委托书。故本案理赔无须郑某某、徐某重复申请理赔。

2.保险人不得以被保险人或受益人未提交与理赔无关的补充资料为由拖延核定理赔

《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。” 现行法律并未规定保险人核定理赔期限因投保人、被保险人或者受益人未提交与核定理赔无关的补充资料而中止。郑某某、徐某授权委托书不属于上述法律规定和双方签订的《保险合同》约定的受益人申请理赔时应当提供的必要资料，而是与核定理赔无关的补充资料，保险人可以要求被保险人或受益人补充提交，但无权以此为由拖延审核理赔。某保险公司主张以陈某补充提交郑某某、徐某授权委托书的时间即2016年4月1日为提交理赔申请及相关资料的时间的理由，不能成立。本案某保险公司审核理赔期限的起算时间应从陈某向某保险公司提交理赔申请和相关资料的2016年1月14日起开始计算。

3.保险人拖延理赔应支付保险金和赔偿损失

《中华人民共和国保险法》第二十三条规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”第二十四条：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”由此可见，保险人收到被保险人或者受益人理赔申请后，有在法定期限内及时核定并通知的法定义务，未及时履行该义务的应支付保险金和赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

本案中，陈某于2016年1月14日向某保险公司提交理赔申请和相关资料，某保险公司最迟应在2016年2月12日作出核定结论，并在2016年2月15日前向陈某等发出拒赔通知，但某保险公司在2016年5月4日才向陈某邮寄送达拒赔通知，即某保险公司未在法定期限内审核理赔并及时通知受益人，故依法应向陈某、郑某某、徐某支付保险金10万元及因此受到的损失即保险金的利息。

本案案号：（2016）渝0232民初1450号　（2016）渝03民终2470号

案例编写人：重庆市第三中级人民法院　陈江平　郭金生

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