投保前的术前非确诊结果不足以认定投保人未履行如实告知义务

投保前的术前非确诊结果不足以认定投保人未履行如实告知义务

【基本案情】

刘某甲之父刘某乙与中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安人寿重庆分公司）分别于2015年4月30日和2016年3月18日签订了两份《保险合同》（疾病身故保险金分别为6万元和3万元），均指定刘某甲为受益人。两份《保险合同》对于保险金的给付等进行了约定，且均在《保险合同》中载明：“我们向您和被保险人的有关情况进行询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费…”。

因右肩胛骨粉碎性骨折，刘某乙先后于2012年1月24日和2014年1月5日在武隆县人民医院进行手术治疗和术后治疗。2012年1月25日因手术治疗需要，刘某乙在术前采血检验时其乙肝表面抗原、乙肝表面核心抗体均呈阳性，部分项目检测值偏离参考值范围，之后刘某乙未就前述术前检查项目进行治疗。

2017年2月初，刘某乙因肝癌先后到第三军医大学第三附属医院和武隆县人民医院治疗，后因医治无效于2017年2月15日死亡。其中，第三军医大学第三附属医院2017年2月2日的入院记录载明：“ 主诉：右上腹痛1月余。现病史：1月前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性…。未引起重视，未到医院就诊。既往史：平时体健，否认有肝炎，结核、疟疾等传染病史…家族史：否认有家族性遗传疾病、传染病及肿痛病病史。以上所述个人信息均真实有效。”

刘某乙病故后，刘某甲于2017年2月24日提出理赔申请，公司于2017年3月20日以刘某乙在投保前已存在影响承保的异常健康状况而如实告知，严重影响承保决定为由解除了前述两份保险合同，同时对两份《保险合同》分别通融退还和通融给付，共计支付60 656.75元。2017年6月28日，刘某甲起诉要求平安人寿重庆分公司支付保险金90 000元及其利息。

【案件焦点】

投保人刘某乙是否未履行如实告知义务？

【裁判要旨】

《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”根据该规定，刘某乙只有因故意或重大过失未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响平安人寿重庆分公司是否同意承保或者提高保险费率时，平安人寿重庆分公司才有权解除合同并免除保险责任。本案中，刘某乙曾于2012年1月25日进行术前采血检验，检验报告显示乙肝表面抗原、乙肝表面核心抗体分别呈阳性以及部分项目检测值偏离参考值范围，但该检验仅仅是进行右肩胛骨粉碎性骨折手术治疗前，为查明有无手术禁忌而进行的辅助性检查，该检查结果未在入院诊断、住院治疗经过和出院诊断中予以载明，现有证据不能证明医疗机构对刘某乙进行了告知，刘某乙之后也未就前述检查项目再作进一步诊疗。由此，平安人寿重庆分公司举示的证据并不足以证明刘某乙在投保时存在故意或重大过失未履行如实告知义务，并足以影响平安人寿重庆分公司是否同意承保或者提高保险费率。法院审理后遂依法判决由平安人寿重庆分公司给付刘某甲保险金29 343.25元并驳回刘某甲其他诉讼请求。

法官后语

《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”由此可知，告知的事项应属于“足以影响”是否承保及提高费率的重要事项，投保人在投保前虽因其他手术而作了辅助检查，但作为非医学专业的普通老百姓，在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己患有肝癌，不能以普通百姓的眼光来审视是否存在故意或重大过失。作为保险机构，其在签订合同时，自身应对投保人不履行如实告知的内容及免责事项向投保人作充分明确的说明，对是否同意承保应尽审查义务。该案保险人仅以术前检查的记载来证明投保人明知患有肝癌而未如实履行告知义务证据不足，因记载结果并非确诊依据，不能由此推断投保人对自身疾病明知，不能免除其保险赔偿责任。

作者：刘秋艺

（作者单位：重庆市武隆区人民法院）

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