地方规范性文件不能突破上位法规定，不能缩减基本医疗保障支付范围，要符合新型农村合作医疗制度设立的初衷以及《社会保险法》的立法本意

地方规范性文件不能突破上位法规定，不能缩减基本医疗保障支付范围，要符合新型农村合作医疗制度设立的初衷以及《社会保险法》的立法本意

孟某诉滨海县医保中心不履行给付基本医疗保险金职责案

【裁判要点】

国家建立新型农村合作医疗制度的目的在于最大限度地保障参保人员能够按照国家规定享受基本医疗保险待遇，解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题。

因其自身原因导致的单方交通事故产生的医疗费用属于新型农村合作医疗基金的补偿范围。本案中盐城当地的规范性文件规定，交通事故产生的医疗费用不属于江苏省新型农村合作医疗补偿范围。此项规定，对产生交通事故的责任类型未予区分，突破了上位法将不予补偿范围仅限定于应当由第三人负担范围的合理规定，有违新型农村合作医疗制度设立的初衷，亦不符合《社会保险法》的立法本意。

【基本案情】

孟某系滨海县某镇某村村民，从2016年起，孟某即参加了滨海县新型农村合作医疗保险，并缴纳了保险费用。2017年5月22日1时许，孟某驾驶小型轿车沿京福线由南向北行驶至1278公里附近时，因操作不当撞到道路中间护栏，致车辆损坏，孟某身体受伤。该起事故经宜兴市交警部门认定，孟某负事故的全部责任。事故发生后，孟某经多家医院治疗后出院，共计花费医疗费用约40余万元。孟某于2018年6月初向滨海县医保中心提出书面申请，请求对因交通事故产生的医疗费用进行补偿。盐城市和滨海县制定的新农合补偿方案中均规定了交通事故所发生的医药费用属于不予补偿的范围，故对孟某的申请，滨海县医保中心拒绝补偿。孟某遂向法院提起诉讼，请求判令滨海县医保中心向其核发医疗补偿金335049元。

【裁判结果】

建湖县人民法院一审认为，滨海县医保中心对孟某在交通事故中发生的医疗费用不予补偿，不违反相关法律规定，据此驳回了孟某的诉讼请求。孟某上诉后，盐城市中级人民法院以与一审相同的理由判决驳回上诉，维持原判。孟某不服，向江苏省高级人民法院申请再审。江苏省高级人民法院于2021年9月2日作出(2020)苏行申329号行政裁定，裁定提审本案。

江苏省高级人民法院再审认为，孟某因其自身原因导致的单方交通事故产生的医疗费用属于新型农村合作医疗基金的补偿范围。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和原《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十九条有关规定，除明确排除事项外，参保人因重大疾病产生的其他医疗费用应当纳入新农合医疗基金的补助范围。盐城当地的规范性文件规定，交通事故产生的医疗费用不属于江苏省新型农村合作医疗补偿范围。此项规定，对产生交通事故的责任类型未予区分，突破了上位法将不予补偿范围仅限定于应当由第三人负担范围的合理规定，有违新型农村合作医疗制度设立的初衷，亦不符合《中华人民共和国社会保险法》的立法本意。滨海县医保中心依据《滨海县新农合补偿方案》的规定，拒绝对孟某的医疗费用予以补偿，系适用法律错误。据此，江苏省高级人民法院于2022年7月1日作出(2021)苏行再30号行政判决：撤销一、二审判决，判决滨海县医保中心限期依法对孟某履行补偿医疗费用的法定职责。

【典型意义】

国家建立新型农村合作医疗制度的目的在于最大限度地保障参保人员能够按照国家规定享受基本医疗保险待遇，解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题。但一些地方规范性文件突破上位法规定，擅自缩减人民群众基本医疗保障支付范围。本案是因医保经办机构以交通事故产生的医药费用不属于补偿范围为由，拒绝履行给付基本医疗保险金职责引发的行政纠纷。再审法院结合社会保险法的立法目的、新型农村合作医疗制度设计初衷等因素，认定因自身原因导致的单方交通事故产生的医疗费用属于新型农村合作医疗基金的补偿范围。同时，向有关部门调取了我省及案涉地区城乡居民医疗保险基金当期结余及历史累计结余数据，使得本案的改判既维护了参保人的合法权益，也具有了实际可操作性。本案判决厘清了新型农村合作医疗基金的补偿范围，确保法律法规的正确实施，实质性化解了争议，切实维护广大农民合法权益，对于此类纠纷的定分止争起到重要指引作用。

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