杨某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

杨某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

基本案情

杨某之子为杨某投保某保险产品计划，该产品系某保险公司专为老年人制定的一款老年人防癌保险。杨某之子在投保前多次与保险业务员通过微信沟通，将杨某有住院病史的情况告知业务员，并将杨某部分住院病案首页发送给业务员。后业务员告知杨某之子这种情况不用如实告知，因为合同是专保癌症的，在健康询问内容处选择“否”即可。第二个保单年度，杨某被确诊为多发性骨髓瘤，前后多次住院和门诊治疗。杨某向某保险公司申请理赔，某保险公司以杨某未履行如实告知义务为由，作出解除保险合同、不承担保险金给付责任的决定。杨某诉请某保险公司赔偿保险金。

裁判结果

一审法院认为，杨某之子在投保前已通过微信将杨某住院史等情况告知保险业务员，应业务员的要求在健康询问内容处选择“否”，不存在未如实告知杨某健康情况的情形，某保险公司不得以未履行如实告知义务为由单方解除保险合同。杨某所患疾病发生在保险期间内，且属于保险合同约定的保险事故，某保险公司应当承担保险责任。一审法院判决某保险公司向杨某支付保险金。一审判决后，双方当事人均未提出上诉。

典型意义

本案系依法保护老年人商业医疗保险权益的典型案例。保险消费者在投保商业医疗保险时，保险公司通常会要求投保人及被保险人填写健康告知书，若被保险人患有健康告知书中载明的疾病，保险公司则极有可能不予承保。本案中，某保险公司在明知杨某曾患有疾病的情况下，仍予以承保，其以被保险人未履行如实告知义务为由拒绝理赔、解除保险合同及不予续保的行为，没有事实基础和法律依据。杨某在保险合同生效期间，被确诊为患多发性骨髓瘤，已经无法再投保其他商业人身保险，某保险公司的上述行为，严重侵害了杨某依法取得商业医疗保险赔偿的权益。随着经济快速发展和人口老龄化程度加剧，针对老年群众的保险产品层出不穷，鉴于老年人的认知能力和投保经验不足，保险机构应对承保条件、理赔条件等向老年人进行特别告知，否则将承担不利后果。本案的处理平衡了老年人契约自由和金融保险市场秩序的关系，保障了老年人充分享受商业医疗保险的合法权益，有助于促进和规范发展第三支柱养老保险。

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