违反如实告知义务与免责条款竞合下保险责任的认定

违反如实告知义务与免责条款竞合下保险责任的认定

——高某诉人保北分公司责任保险合同案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

北京市东城区人民法院（2020）京0101民初13009号民事判决书

2.案由：责任保险合同纠纷

3.当事人

原告：高某

被告：人保北分公词

【基本案情】

某建材中心系于2013年3月6日注册登记的个体工商户，实际经营者为高某。2017年9月6日，北京市工商行政管理局丰台分局经现场检査，某建材中心未在住所从事经营活动，也未办理变更登记，責令改正后仍未改正违法行为。故北京市工商行政管理局丰台分局对其作出吊销营业执照的处罚。

2017年9月13日，高某作为投保人及被保险人，向人保北分公司投保雇主安全生产责任保险，保险期间自2017年9月13日起至2018年9月12日止，保障内容为从业人员每次事故责任限额350万元，每人伤亡责任限额55万元，从业人员5人。投保单照片显示，投保人及被保险人栏均由某建材中心手写涂改为高某。高某在投保人声明出处签字确认：“本人所填写的投保单已附《安全生产责任保险条款（北京地区适用））,并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果，向本人进行了明确说明。本人对保险条款已认真阅读并充分理解。”

诉讼过程中，高某与人保北京分公司均认可案涉保险合同实际被保险人为某建材中心。人保北分公司认可孙某在雇员名单内。

《安全生产责任保险条款（北京地区适用）》第二条约定，凡在中华人民共和国境内依法成立，取得合法生产、经营資格的企业，均可作为本保险合同的被保险人。第四条约定，在保险期间内，被保险人在保险单載明的场所从事生产、储存、经营等活动中，因生产安全事故及相关事故导致雇员和第三者死亡或伤残，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。第九条约定，有下列情形之一的，保险人不负责赔偿：（一）被保险人被政府有关部门责令停产、停业整顿期间擅自从事生产经营活动发生的事故，但在停产、停业整顿期间采取必要的整改措施以及进行设备检车、维修引起的安全事故不在此限；（二）被保险人从事与保险合同载明的经营范围不符的合同。

2018年3月18日，在吊挪钢管的过程中，孙某受伤。高某支付了孙某部分医疗费用后，孙某以提供劳务者受害责任纠纷为案由，将高某、尹某（高某之配偶）、某建材中心诉至法院。法院最终判决高某、某建材中心赔偿孙某医疗费、误工费、护理费等各项损失共计2513198.39元。后在执行过程中，孙某与高某、某建材中心于2019年10月31日达成执行和解协议，高某于2019年11月30日、2020年4月30日分别向孙某转账支付赔款300000元、575500元。

高某向人保北分公司提出索赔，人保北分公司于2020年5月8日向高某下达拒赔/拒付通知书，认为不属于保险责任赔偿范围。具体理由为：按照保险条款第二条和第九条，贵单位营业执照已被帀销，属于非法经营，不属于保险责任，保险人不负责赔偿，故我部理赔意见为拒赔处理。高某不服，提起诉讼。人保北分公司以高某未尽到如实告知义务及非法经营为由抗辩。

【案件焦点】

1.投保时被保险人已被吊销营业执照，是否构成投保人未尽如实告知义务；2.保险公司不予赔付的情形，是否属于保险公司责任免除的情形。

【法院裁判要旨】

北京市东城区人民法院经审理认为：双方均认可保单上载明被保险人为高某，被保险人实际上为高某作为经营者的某建材中心，人保北分公司亦认可孙某在雇员名单内。根据本案查明的事实，人民法院生效判决已判令高某作为经营者的某建材中心向孙某履行经济赔偿责任，高某也已向孙某支付了部分赔偿款。根据安全责任保险条款第四条的约定，人保北京分公司应当在其保险责任限额内赔偿高某因孙某伤残而需要承担的经济赔偿责任。高某已向孙某赔付部分赔偿款，故人保北分公司仅应依照保险合同的约定在雇员伤残责任限额55万元及每人医疗费用责任限额2万元内给付保险赔偿金，高某的诉讼请求具有事实和法律依据，予以支持。

关于人保北分公司辩称高某未履行如实告知义务，投保时某建材中心已被吊销营业执照，案涉事故发生在非法经营期间不属保险责任范围的抗辩意见，根据法律规定，投保人的如实告知义务限于订立保险合同时对保险人询问的说明或陈述。某建材中心被吊销营业执照系经过公示的客观信息，保险公司予以核保时应对投保人的主体资格进行审核，而投保时保险人亦未对此作出询问。且根据本案査明的事实，某建材中心系因未在登记的住所从事经营治动，也未办理变更登记才被吊销营业执照。而根据保险合同约定，在保险期间内被保险人在保险单载明的场所从事生产、储存、经营等活动中发生合同约定的事故属于保险责任范围「人保北分公司签发的保险单上载明投保人和被保险人的地址均为大兴区某钢铁市场，与孙某发生事故的地点相同。人保北分公司核保时也并未对高某担任经营者的某建材中心登记注册地与投保单载明住址提出异议，且因未在登记的住所从事经营活动被吊销营业执照也并非保险条款约定的被政府有关部门责令停产、停业整顿或从事与保险合同载明的经营范围不符的活动，故对人保北分公司的相关意见不予釆纳。人保北分公司应在保险合同约定的责任限额范围内支付理赔款。

北京市东城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、第六十五条第四款之规定，判决如下：

一、被告人保北分公司于本判决生效之日起十II内支付原告高某保险赔偿款570000元；

二、驳回原告高某的其他诉讼请求。

【法官后语】

不如实告知和责任免除是保险案件拒赔的两大主要原因。在投保时被保险人巳被吊销营业执照的情况下，可能会同时引起保险公司主张未尽如实告知义务拒赔与符合责任免除条款不赔的竞合。在审判实践中，当事人容易将二者混淆。如实告知义务是保险法规定的先合同义务，违反免责条款中的义务属于违约行为。保险公司是否应予赔偿，应根据保险公司的抗辩意见，从投保人如实告知义务的履行及免责条款的效力与适用，分情况进行论述。

1.如实告知义务的范围

因保险合同具有严重的信息不对称性和射幸性，投保人存在逆向选择的风险，故保险法通过告知义务予以防范。实践中，投保人与保险公司就履行如实告知义务的范围存在较多争议。按照相关法律规定，投保人如实告知的事实，应当是投保人或被保险人知道的有关保险标的危险情况的重要事实，并以保险人在投保书中列明或者在订立保险合同时询问的事项为限。对于保险人已经知道或者在通常的业务活动中应当知道的事实，即使构成影响保险风险的重要情况，除非保险人特别询问，否则投保人也没有告知义务。本案中，某建材中心被吊销营业执照系经过公示的客观信息。投保人主体资格属于保险公司核保时应知的信息，因人保北分公司未能举证证明其就某建材中心的企业经营状况进行过明确询问，其以投保人未如实告知为由拒赔，没有事实依据，法院不予采信。

2.免责条款的效力

保险合同系格式合同，由保险人单方拟定，具有专业性、复杂性和利己性,其中的免责条款更是排除了保险人的理赔义务。为了平衡保险人和投保人的不平等地位，保险公司对免责条款应尽到提示与说明义务，否则免责条款无效。对免责条款效力的审查，不能仅限于是否“明确说明的形式标准，更应就其提示说明的程度及内容是否公平进行实质判断。保险人理应明知保险标的已经出现保险条款规定的免责事由，仍接受投保并收取保险费的，应推定其没有尽到充分的提示与说明义务或放弃对该免责条款之抗辩。本案中，被保险人在投保时已被吊销营业执照，属于保险公司应予核查的范围；现保险公司承保，之后不得再就该事由进行抗辩。

3.免责条款的适用

退一步讲，即使保险人提供投保人声明及签章证明其巳经履行明确说明义务，免责条款有效，在适用免责条款时仍需做出有利于被保险人的解释。首先,根据免责条款的文义解释，未在登记的住所从事经营活动被吊销营业执照并非保险条款约定的被政府有关部门责令停产、停业整顿或从事与保险合同载明的经营范围不符的活动，故保险人援引该免责条款应属错误。其次，保险公司主张的非法经营是否都属于免责事由，应根据该违法行为是否会增加保险标的风险作出判断。本案中，投保单上载明投保人及被保险人的地址均与实际经营地、保险事故发生地一致，可见投保后保险标的的风险并未增加。且根据保险的近因原则，违法行为与损害之间不存在因果关系，故保险公司亦不能以违法行为而主张免赔。

编写人：北京市东城区人民法院郝笛刘宇佳，本文仅供交流学习，若涉版权问题，敬请告知处理。

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