重大疾病终身保险引发的保险合同纠纷案

李俊诉中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司重大疾病保险合同纠纷案

【要点提示】

重大疾病保险合同中未明确重大器官移植手术是否包括部分器官移植手术，被保险人和保险人对此有不同的理解，而根据其他保险公司对器官移植的解释，可认定双方对保险合同条款存在争议，根据《保险法》第三十一条规定，应当作出有利于被保险人的解释，即部分器官移植属于保险责任范围。

【案例索引】

一审：河南省三门峡市湖滨区人民法院[2004]湖民二初字第199号（2004年11月3日）

二审：河南省三门峡市中级人民法院[2004]三民三终字第199号（2005年3月31日）

【案情】

原告李俊。

被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司（以下简称寿险公司）。

1998年12月10日，李俊与寿险公司签订了两份重大疾病终身保险（98版，利差返还型），基本保险金额100000／份，交费方式年交，交费期限20年，保险费726元／份年，投保人与被保险人均为李俊，受益人范钰瑜。合同文本为格式条款，内容有合同的构成、投保范围、保险责任、责任免除、保险费、合同的中止、恢复、如实告知、受益人的指定和变更、保险金申请、保单利差的计算与给付等二十条规定，另有注释14项。其中第四条第一款规定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。第二十条重大疾病项规定：“重大疾病是指下列疾病或手术之一：……七、重大器官移植手术（注）……。”注释7规定：“重大器官移植手术是指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。”合同签订后，李俊交纳至2003年保险费；2004年2月初，李俊与寿险公司解除了一份保险，另一份合同2004年的保险费已经缴纳。期间，2003年3月13日至5月21日，李俊因病在中国医学科学院阜外心血管医院作了“二尖辦置换术、三尖辦成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。2003年9月6日，李俊以心脏的部分器官移植也应视为心脏移植为由，向寿险公司提交了理赔申请和相关资料。2003年10月25日，寿险公司以不属条款保险责任为由，作出拒赔通知。

原告诉称，1998年12月10日，原告在被告业务员韩玉红极力劝保、包揽代理下，投保“重大疾病终身保险”2份，与被告签订了人身保险合同：保险金额2万元，交费期20年，方式年交，保险费每年1452元（726元×2份），投保人、被保险人为原告本人，受益人是原告的女儿范钰瑜。保险单经被告核定生效后，原告依约连续交纳了5个年度的保险费，共计款额7260元（1452元×5年）。2003年3月13日至5月21日，原告因患心脏病做了心脏器官移植手术（二尖辦置换），仅医疗费一项就花费127 006．85元。从北京返回后原告即开始申请理赔，但被告业务员却换成了周玲珍。2003年10月25日，被告以原告的心脏不是全部移植，不属条款保险责任为由，作出拒赔处理。于是，原、被告在对保险合同条款第四条、第二十条第七项的理解上，发生了争议纠纷。2004年2月3日，原告为保持取得保险金的合法权利，不得不接受这样的亏本现实：要求退掉一份保险，仅领回退回保险费1580．20元；无奈保留一份保险，又续交了第6年度的保费726元。特请求法院依法判令被告赔付保险金4万元，撤销被告先拒绝理赔，后继续收费的违法行为，返还原告续期保费726元并承担本案诉讼费用。

被告辩称，一是投保人1998年12月10日以自己为被保险人向我公司投保“重大疾病保险”两份，2004年2月9日投保人李俊以经济原因为由申请解除了其中一份合同，申请书李俊签名，现却声称是“不得不接受”的，显然与事实不符。二是被保险人李俊所做“二尖辦置换”手术不在条款规定的重大疾病范围之内，我公司不承担给付保险金的责任，保险合同继续有效。三是保险合同继续有效的情况下，按时交纳保险费是投保人应该履行的合同义务，与拒绝赔付没有必然联系。故原告的诉讼请求无事实基础，无法律依据，请法院依法予以驳回。

【审判】

一审法院认为，原告李俊与被告寿险公司所签订的重大疾病保险合同属当事人真实意思的表示，不违反有关法律规定，双方应认真履行。因合同第二十条第七款及注释7并未明确列出心脏移植的排他项目，合同签订时被告寿险公司亦未向原告李俊告知心脏移植的确切定义，造成双方对合同理解上的不同，引起本案纠纷产生，由于合同为格式文本，故应当采信不利于提供格式条款一方的解释，被告应当履行赔付义务。依照《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百一十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司应给付原告李俊保险金4万元，退还李俊2004年度所缴保险费726元，共计40 726元，限本判决生效之日起十五日内一次付清。

诉讼费2460元，由被告承担。

宣判后，寿险公司不服，提起上诉称，原审认定事实和处理结果有误，请求二审法院查明事实，撤销原判决，改判驳回被上诉人李俊的诉讼请求。（1）寿险公司与李俊就编号为1998—411205—532—357—9的重大疾病保险合同已履行了解除手续，李俊在其起诉讼状中也确认了“退掉一份保险”的事实。合同解除后，双方已经无权利义务关系。李俊以重大疾病终身保险（2份）为基础，请求给付保险金4万元，其中的一半已丧失合同根据。（2）李俊不能证明自己所做手术符合合同约定重大疾病之一的“心脏移植”手术。李俊所称对合同条款理解的争议并未发生，是其基于追求不正当单方利益而故意制造的“争议”，故使用何种解释的问题在本案并不发生。

被上诉人李俊辩称，保险合同是持续性合同，解除不溯及既往。保险事故发生在解除合同一年前，保险人应当承担责任。保险合同是格式合同概念过于笼统，未列明心脏的那些手术不属于理赔范围。一审法院的解释是正确的。保险公司的上诉理由不能成立，应驳回上诉，维持原判。

当事人双方对原判决认定的事实无争议，二审法院予以确认。二审另查明：2004年2月9日寿险公司业务员周玲珍作为李俊的委托代理人申请解除了其中一份保险合同。寿险公司退给李俊1580．20元。中国太平洋人寿保险股份有限公司终身重大疾病保险条款关于重大器官移植手术的释义为：器官移植是指人与人之间的、器官自捐献者移植给被保险人的、一个或者多个器官的移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰脏、小肠或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、组织或细胞移植不在本合同保障范围内。

二审法院认为，李俊和寿险公司签订的重大疾病终身保险合同符合我国法律规定，为有效合同。关于重大疾病，保险公司所提供的格式合同第二十条用释义的方法将重大疾病名词解释列举为十种疾病或手术，并以注释的方法对十种重大疾病一一作出再列举解释。两次解释均采用了列举的方法，并没有概念性解释。重大疾病有多少种，保险保多少种，格式保险合同尽管列举了数十种但显示的范围并不十分明显，重大疾病仍是比较模糊的概念。从前期保险公司对重大疾病终身保险合同的保险促销宣传和保险合同签订的实际情况看，保险公司还没有让投保人对重大疾病的认识达到比较明晰的程度，对重大疾病的范围还存在着较大的争议。就本案而言，双方争议的焦点是二尖辦置换是否包含在合同约定的器官移植范围内，也就是说器官移植是仅指整个器官移植还是包括整个器官移植和部分器官的置换。现有医学器官移植既有捐献者移植也有人造器官移植，而器官的部分组织结构置换更加普遍。医学上一般不把部分器官的置换称为器官移植，但这并不能说明对器官移植的概念没有争议。通过中国太平洋人寿保险股份有限公司关于器官移植的解释可以看出，器官移植至少包含整个器官移植、部分器官移植、组织或细胞移植等多种情形。这就说明器官移植可以作出全部移植或者部分移植等两种以上解释。参照不同保险公司之间关于器官移植保险条款的解释，应当是判断对保险条款是否存在争议的较好方法。据此分析，李俊与寿险公司之间关于保险合同心脏移植的理解不是不同见解，应当确认为双方就心脏移植存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，应作出有利于被保险人的解释，即确定李俊疾病在合同约定的重大疾病范围内，让寿险公司承担保险责任。关于合同解除，由于正在履行的合同存在已经履行部分和未履行部分等情形，合同解除就涉及解除溯及力问题，即合同是自始解除还是未履行部分解除。就保险合同而言，保险合同解除没有溯及力，对已经履行部分仍应当按照合同约定处理。保险公司与李俊之间关于解除保险合同的效力不仅没有经过确认，而且保险公司上诉认为解除也涉及履行部分效力的观点没有法律依据。综上所述，上诉人寿险公司上诉所述的证据和理由不足，其上诉请求不能成立，本院不予支持。

本案是重大疾病终身保险合同纠纷，争议焦点所应适用的法律，《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条第一款、《中华人民共和国保险法》第三十一条等规定比较明确，应当适用该相关法律规定。原审判决所适用的法律不当，应予以纠正。原判认定事实清楚，判决主文恰当，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1600元，其他诉讼费用860元，合计2460元，由上诉人寿险公司承担。

【评析】

这是一起由重大疾病终身保险引发的保险合同纠纷案。

就本案而言，李俊与保险公司争议的焦点之一是二尖辦置换是否包含在合同约定的器官（心脏）移植范围内，因双方对该约定的理解存在争议，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，应作出有利于被保险人的解释，确定李俊的疾病在合同约定的重大疾病范围内，保险公司应承担保险责任。

双方争议的第二个焦点即解除后的合同已履行部分的效力问题。因解除的合同存在已经履行部分和未履行部分，就保险合同而言，合同的解除不具有溯及力，对已经履行的部分仍应当按照合同约定处理。故法院判决保险公司给付李俊4万元保险金，并退还李俊2004年度所缴保险费726元是正确的。

【编后补评】

本案支持原告的诉讼请求的关键在于，一二审法院均根据《保险法》第三十一条的规定采取了不利于保险人的解释，认定保险合同约定的重大器官移植手术包括部分器官移植在内。值得指出的是，相对于一审法院，二审法院以其他保险公司的重大疾病保险条款中对器官移植的解释作为认定被保险人和保险人对器官移植存在不同理解，即对系争保险条款存在争议的证明，虽然更有说服力地解决了本案纠纷，但也提出一个问题：如果本案保险人即寿险公司在系争重大疾病保险合同中也明确规定“任何其他器官、部分器官、组织或细胞移植不在本合同保障范围内”，且就此对被保险人履行了明确说明义务，保险人是否应对本案被保险人所施行的二尖辦置换术承担保险责任呢？按照本案的裁判思路，显然保险人不应承担保险责任。这是否合理呢？从本案案情和人们的通常理解看，二尖辦置换术花费不少（本案中据原告诉称，其做了三项手术，仅医疗费就花费近13万元），应当算作重大疾病，而保险人在其提供的格式合同中单方面将部分器官移植手术排除在重大疾病范围之外，与投保人的合理期待不符。与董宏思案一样，本案也反映了急需对重大疾病作出科学界定。

（编写人：河南省三门峡市湖滨区人民法院　卫　红　聂永强 责任编辑：郎贵梅）

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