人身保险合同中投保人的告知义务

人身保险合同中投保人的告知义务

近年来，随着我国保险业的快速发展，保险合同纠纷案件不断增加。在涉及人身保险合同的案件中，因保险公司以投保人未履行告知义务或者不如实告知为由拒付保险金而引发的纠纷是一个突出的问题。此类纠纷的焦点主要集中在：l. 认定投保人应当如实告知的依据；2．投保人故意或者过失不履行如实告知义务的区分及其相应的法律后果。现结合人身保险合同纠纷案件的审判实践，根据《合同法》、《保险法》的有关规定，对投保人如何履行告知义务及其法律后果等相关问题进行探讨。

[案情介绍]

2003年3月，原告刘业顺作为投保人，以其父刘蓬湖作为被保险人，与被告泉州平安保险支公司签订一份平安鸿盛终身寿险合同。合同答订时，被保险人按被告要求做了寿险体检。后双方约定投保人应于每年3月4日向被告交纳主险和附加险的保费共计2325元，被保险人因病身故，受益人可以获得身故保险金3万元。合同订立后，原告按约于2003年3月交纳了一年的保费2325元。后因逾期（超过宽限期21天）未续交下一年度保费，致保险合同中止。2004年5月25日，原告向被告申请保单复效，被告对被保险人再次体检后，于2開4年6月9日作出批单，同意保单复效。后原告又按约连续交纳两年保费各2325元，并交纳逾期利息5，6元，合计三年交保险费计6975元。2005年10月30日，被保险人因患肝硬化而身故，原告为此向被告提出了理赔申请。2006年1月20日，被告书面通知答复原告，以原告申请复效时未履行告知义务为由，决定不予给付保险金、解除保险合同、退还保险费（诉讼中抗辩主张不予退还保费）。原告诉至法院，请求判令被告给付保险金3万元。另本案在审理过程中，被告申请调取了被保险人住院病历。

一审法院经审理认为，第一，原、被告在2003年3月签订初保合同时，被保险人并没有患病住院的治疗病史，因此并不存在原告故意或者过失不告知被保险人病史的事实，即应认定原告履行了如实告知的义务，保险合同已经有效成立。第二，原告在超过合同中止时间21天即申请复效。从被告申请调取被保险人住院治疗和超声检查的病历书记载的刘蓬湖口述病史，可以认定原告申请保单复效时，被保险人尚未被确诊患肝病治疗的病史事实，故不存在原告故意隐瞒病史的情形。第三，原告作为一个农民，并非医院或者保险专业人员，不可能清楚地知道哪些情况可以投保，哪些不能投保。在实际的招保、投保操作过程中，，原告主要是按照被告保险代理人的指引填写投保告知书的，如何履行如实告知义务及其法律后果对于原告来说是不可能非常清楚认识的；对于被告提供具有格式条款的投保告知书中所有的书面告知内容，也不可能全面、准确地一一告知。第四，原、被告在订立初保和复效合同时，均按被告规定进行了寿险体检，符合投保及复效条件，才由被告同意生效的。至于被告举证主张原告隐瞒被保险人的饮酒史，以及被保险人在接受体检时没有如实告知其病情事实的问题，前者因病历记载只有“每天一小杯"，后者因医院体检报告内容是医患双方的权利义务，而不是保险合同双方应履行的告知义务，因此二者都不足于认定原告违反保险合同约定的如实告知义务。综上，依照《合同法》、《保险法》有关条款规定，判决被告应支付原告保险金3万元。

宣判后，被告以原告在申请保单复效时隐瞒被保险人病史，故意不履行如实告知义务，已构成违约等为由提起上诉。二审法院经调解，被告给付原告保险金2万元。

[争议评析]

问题一：如何认定投保人（包括被保险人，下同）是否已经尽到了如实告知义务？换句话说，投保人是否构成对如实告知义务的违反？

我们认为，认定投保人是否履行了如实告知义务，要从法律层面和事实层面进行把握。首先，从法律层面上来分析，《保险法》规定的如实告知义务都包括哪些内容？原《保险法》第17条规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。满足本条款规定的投保人应当如实告知的要求是：1.告知范围，仅限于保险人询问的内容，保险人未问及的事项视为刘保险人不重要，投保人可以不告知。2．告知的内容，仅限于与被保险人有关的事项，即投保人不负无限告知义务。如被保险人的身份情况、健康状况和既往病症等就是密切相关的应当告知内容。3．告知的对象，仅限于重要的事实，即足以影响保险人是否同意承保或者据以确定保险费率的重要事实情况：如果询问的事实与保险人决定是否同意承保以及确定保险费率无关，也与保险事故发生无直接联系，投保人即使未予告知，保险人也无权解除合同，或者拒付保险金。

关于事实判断问题，原《保险法》第17条第2款规定，对投保人应当告知的重要事实为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险率的”，和该条第4款规定的“对保险事故发生有严重影响的"，但在人身保险中，哪些具体事项才属于重要事项，法律和司法解释并无明确的列举性规定，审判实践中如何把握这两种重要事项的评定标准，是正确处理人身保险合同纠纷的关键。我们认为可以从下几方面进行审查判断：

第一，从我国新《保险法》第17条第1款规定订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。据此，保险人的告知说明义务自然应包括保险人如何向投保人解释说明哪些询问告知事项是重要事项，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率以及对保险事故发生有严重影响的，保险人有权解除合同和拒付保险金。而纵观现行各家保险公司，其格式投保书，包括风险提示书、声明书、保险产品说明书等，均未对重要事项的含义进行说明和列举，而要求投保人书面作答的询问告知事项却一应俱全。这就给招保人员和投保者对重要事项留下陈述不实的空间，也给司法审判认定当事人是否履行如实告知义务带来困难。因此要判定投保人是否构成对如实告知义务的违反，首先要审查保险人是否已经尽到了对重要事项条款作了详尽的如实告知，否则投保告知事项包罗万象，投保人难以准确地如实告知保险人。

第二，投保人未告知事项是否与保险事故的发生有法律上的直接因果关系。对此，新《保险法》第16条第4款、第5款规定，投保人因故意或者重大过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人才可以不承担理赔责任。该规定实际上就是规定投保人的故意、重大过失告知行为与保险事故的发生要有因果关系；如投保人的过失行为与事故无因果关系，过失为一般情节，则投保人尽管存在不如实告知行为，保险人也不能免责；该条第4款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于 解除前发生 保险事故， 承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。《保险法》的这一规定，有利于维护保险市场的诚信原则，防止保险欺诈，保护保险人利益，但对于投保人和受益人却是不利的，与民法的过错责任原则相比较，意味着投保人是有过错的，且该过错与损失结果有因果关系，而保险人则无过错。因此，在现有保险立法的框架下，审理此类案件，可以明确的是，只要不是重大事项未告知，就不能轻易认定为故意不告知。

第三，投保人未履行如实告知义务的事实与其他保险法律事实重合的事实判断，即对保险复合事实如何判断取舍。诚然，《保险法》对投保人应当如实告知的规定，是法律的强制性规定，投保人不履行的法律后果是交了保费，又失去保险金。但是，随着保险业的不断改革发展，保险行业的管理技术水平也日益向着科学化、规范化方向发展保险人仅依据“一纸打V "式的“投保人应当如实告知"的书面声明书，而决定是否同意承保或者提高保险费率，已经显得苍白无力了。在这种情况下，保险公司设立了专门体检制度、保险调查员制度以及法律顾问制度等，以防范带病投保、保险金欺诈等行为。以现代科学手段对投保人进行多方综合审查，并由此决定承保与否及其保险费率。如本案中被保险人订立初保和复效合同时都进行了体检，而承接医院都是保险人联系的县级以上定点医院，并由保险人带队体检。有些重要的保险品种，不但要常规体检，而且进行专项检验。这时医院的检验报告成为保险合同成立与否的决定性依据，当投保人的告知事项与体检报告结论不一致时，保险人自然依据体检结果决定是否接受投保和收费标准。如前述案例，就是对保险人提供的书面询问告知投保单和被保险人体检报告所证明的复合证据事实进行综合判断，采信了体检报告结论。

问题二：区分投保人故意或者过失不履行如实告知义务及其法律后果。

一般说来，合同责任的承担实行严格责任原则，只要当事人客观上存在违约行为，不管主观上是故意还是过失，都应承担相应的法律后果。但在保险合同领域却有特殊的规定。根据《保险法》第16条第1、3、4、5款的规定，该规定可作如下表述：1.投保人故意或者重大过失不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人享有单方解除合同的权利；2．投保人故意不履行如实告知义务，保险人除有权解除合同外，对合同解除前发生的保险事故不承担理赔和退还保费的责任；3．投保人因重大过失未履行如实告知义务的，保险人有权解除合同，如其未告知事项对保险事故发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故同样不承担理赔责任，但应当退还保费。4．保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。上述规定说明，在签订履行保险合同中，作为保险 一方当事人 投保人，在 同心理状态下以作为或者不作为方式签订、履行保险合同具有完全不同的法律后果。《保险法》之所以如此规定，是基于合同法的诚实信用原则对投保人的要求。

在审判实践中，如何判断投保人不履行如实告知义务是出于故意还是过失以及《保险法》对故意不履行如实告知义务的，保险人一概不承担理赔责任，并不予退还保费的规定，颇有争议。我们认为，对于区分不履行如实告知义务是出于过失还是故意心态，可以从以下三方面把握：第一，从投保人（包括被保险人）的认知能力分析，具体要结合其年龄、性别、文化程度及其所从事的职业、精神健康状况等因素综合判定。如被保险人是文盲，对于“你从事的职业是否含有高风险因素"，“是否患有先天性或者遗传性疾病"的询问告知，答案只有“是"与 “否"，如被保险人虽有某些先天性心脏病症，但未经确诊。对于上述问询，如其未能正确如实告知，应确认其为过失。如果被保险人在投保前一个月才住院治疗，又被诊断患有绝症。这时，如果询问其“是否有因疾病或者外伤住院治疗过"，则按一般常人的认知能力，应能如实告知“是”，否则应认定为故意隐瞒住院病史。第二，从投保人未履行如实告知义务的事实判断，是否属于《保险法》规定的重要事项，特别是非重要事项未告知，一般是投保人主观上为图省事，减少手续或者时间上麻烦而不告知并不是为非法取得保险金而故意隐瞒事实的行为，故宜认定是一般过失未履行告知义务的行为，并不构成保险人解除合同并不承担保险责任的后果。第三，从保险人的举证责任审核认定。如以上案例，保险人主张投保人是故意隐瞒既往病史和饮酒史。保险人首先应举证证明其已履行对询问的重要事项的妥善详尽释明义务；其次应证明是已经询问事项，且是与保险项目有关的事项；再次要证明投保人在客观上有隐瞒应当如实告知的事项；最后，还要证明其目的是通过其故意行为，达到适保条件要求，或者为了降低保险费率。如果只是为了图省事、省时等如上所述原因，则也不宜认定为故意或者重大过失。第四，由以上分析可以得出这样的结论，故意和重大过失行为应当是指向的客观事实已经存在，如果是未确定的事实，投保人则无过错，不能推定已经符合保险人解除合同和免责的程度。同时，还应当考虑，在基层群众中，大多数不符合要求的情况，一般是由保险代理人所引起，包含着乡亲、朋友关系，为完成任务而采取的不负责任的做法，实际与投保人自身主动性不告知关系不大。

至于《保险法》规定故意不履行如实告知义务的，不论不如实告知事项的性质，是否对保险事故的发生有影响及其影响程度，一概不承担理赔责任，并不予退还保费的争议问题。该条款规定不尽合理之处就在于“非因之果，小错大损" 对此前面已作论述，不再赘述。该条款所面临的问题宜通过司法解释加以解决。如可以将第16条第3款细化修改为：投保人故意不履行如实告知义务，对保险事故发生有直接影响的，保险人对于保险 解除前发生 保险事故， 承担赔偿或者给付保险金的责任，并不予退还保险金（与过失不告知，对保险事故发生有严重影响的规定相对应）。如此修改增加“对保险事故发生有直接影响的"，符合过错责任的因果关系要件，也有利于弥补保险人询问告知事项范围宽泛，包罗万象的缺陷；而对于符合投保条件的被保险人，投保人为顺利投保，故意不如实告知一些与保险人决定是否承保及保险费率无关的枝节性事项，如被保险人在投保前三日曾因季节性轻微感冒住院输液一日，后在投保单“是否住院治疗"的告知事项栏，明知住院，却填报“否"。这种故意不告知的事实，显然不足于引起保险人解除合同，不承担理赔给付责任的法律后果。对于故意和重大过失对保险责任的影响，实践中还会很突出，如不通过细化法律规定将法律条款更具有可操作性，必将影响保险人利益和投保人及被保险人利益，仍会造成法律适用上的混乱。

总之，《保险法》如实告知义务的规定，是保险合同双方当事人相对应的权利义务。在签订、履行保险合同过程中，说明义务是保险人必须履行的先合同义务，即对保险条款内容和投保人应当告知的有关事项先予如实告知，妥善详尽释明；再由投保人基于对保险合同内容的理解，按照诚实信用原则和应当如实告知义务的要求，对保险人询问的有关事项如实告知。由此依法成立保险合同。然而在实际的招、投保操作过程中，由于保险合同主体之间认知能力差异，保险格式合同的限制，以及实际操作人员的规避或者变通，导致了这种双向说明、告知义务的实际履行情况变得非常复杂，加之保险立法、司法解释的欠缺，给人身保险合同纠纷案件的审判实践带来了许多矛盾和困感，需要今后不断地进行探索总结，以日臻完善。

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