责任保险理赔应否一律以损失实际发生为前提

 责任保险理赔应否一律以损失实际发生为前提

——体育公司诉某保险延庆支公司保险合同案

【基本案情】

2017年7月25日，体育公司与某保险延庆支公司签订保险合同，为其经营的一处高尔夫俱乐部投保公众责任保险。2018年7月27日，该高尔夫俱乐部内发生高尔夫球伤人的事故，造成第三人（郑某，时年2周岁）受伤。2020年1月11日，体育公司（甲方）与郑某之监护人郑甲（乙方）签订赔付协议，因小孩年龄尚小，暂不适合做全麻手术，经双方协商，甲方已经一次性赔付乙方所有损失及手术费用合计3万元，甲方就此事故赔偿责任终止，乙方不得再向甲方提出任何赔偿请求，双方签字生效。

某保险延庆支公司以体育公司所支付的3万元并非受害人实际发生的费用为由拒绝赔付除实际医疗费用外的其他费用，故体育公司诉至法院。

【裁判要旨】

北京市延庆区人民法院经审理认为：基于保护儿童以及快速解决纠纷的考虑，体育公司与郑某的监护人郑甲私下协商并达成赔偿协议，并未违反法律法规的禁止性规定。基于体育公司已实际向第三人足额支付3万元赔偿金的事实，体育公司作为保险合同的投保人、被保险人，就实际承担的损失有权依据保险合同的约定向某保险延庆支公司主张支付保险金。故判决某保险延庆支公司给付体育公司保险赔偿金3万元。

【法官后语】

本案的主要争议焦点在于保险公司是否应就未实际发生的手术治疗费用予以赔偿。责任保险属于财产保险的一种，基于财产保险的损失补偿原则，一般情况下，被保险人的损失实际发生后，方能向保险人主张赔偿。但实践中有两种特殊情况：一是第三者损失已经实际发生，但被保险人无力赔偿或怠于赔偿；二是第三者目前并未产生实际损失，但未来必然会发生损失，基于及时定分止争的意向，被保险人与第三者协商提前履行赔付义务。对于第一种特殊情况，《中华人民共和国保险法》第六十五条赋予了解决路径，即只要被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，应被保险人申请，保险人应向第三者赔偿保险金；被保险人怠于履行的，第三者可以直接向保险人主张赔偿。对于第二种特殊情况，实践中处理思路不一致，支持者多以双方和解数额并无不合理且被保险人已经实际支付为由判令保险人予以赔偿，即认为第三者的损失并未实际发生，但只要其损失确定，赔偿数额并未超出合理限额，被保险人也已实际支付，保险人就应当履行赔付义务；反对者则以第三者损失尚未实际发生、待发生后可再行主张为由不予赔偿，例如对“二次手术”费用等能够明确期限的损失，在没有有效鉴定意见支持的前提下，为避免道德风险，待损失实际发生后再行赔付则更为合理。就本案而言，第三者年龄尚小，直接进行全麻手术可能会对孩子的健康产生不利影响，即时执行矫正手术风险过大，如坚持以第三者“实际损失发生”后再行赔付的观点，被保险人和第三者的权利都将长期处于不确定状态，明显不符合日常生活的经验法则，亦不利于定纷止争。

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