保险公司以投保时被保险人即出现重大疾病前兆拒赔，法院这样判……

 保险公司以投保时被保险人即出现重大疾病前兆拒赔，法院这样判……

原创 董雪皓、王晓雷 上海浦东法院

健康保险系对被保险人因疾病等保险事故导致身体受到伤害或死亡产生的损失进行保险补偿，其作用在于为被保险人、受益人提供生活保障，降低风险损失。

可是，让武先生感到糟心的是，生病需要理赔时，却遭到保险公司以武先生有既往病症为理由拒绝赔付。双方为此多次协商未果，故诉至上海浦东法院，法院一审支持赔偿30万保险金。

有既往病症，

保险公司免除理赔责任？

2017年6月，武先生体检查出甲状腺结节，医院建议定期复查，可暂不手术。2018年4月，其妻子为他购买了一份30万保额的重大疾病保险。保险合同约定合同生效90日内的等待期后，如被保险人初次发生并被医院专科医生确认患有本合同约定的重大疾病的，保险公司予以理赔。不幸的是，2019年11月，武先生被确认为甲状腺癌并进行了手术。出院后，向保险公司申请支付保险金却遭拒，武先生无奈诉至上海浦东法院，要求保险公司支付保险金30万元。

武先生认为，保险合同并未将甲状腺结节约定为甲状腺癌的症状或体征，保险公司拒赔缺乏事实和法律依据。保险公司辩称，被保险人的情况并非属于保险合同约定的“等待期后”“初次发生”的情形，甲状腺结节系甲状腺癌的前兆和相关症状，所以武先生的初次发生为查出甲状腺结节的时间，即在保险合同等待期满之前，故保险公司无需承担保险理赔责任。

条款理解有歧义，

法院该怎么判？

上海浦东法院经审理认为：武先生与保险公司签订的保险合同合法有效，当事人应当按照约定全面履行义务。本案争议焦点在于，如何理解“初次发生”，被保险人的情况是否属于合同约定的“等待期后”“初次发生”的情形。

按照通常理解，“初次发生”应当指初次发生重大疾病，且合同条款亦明确初次发生重大疾病的时间节点以确诊时间为准，而合同释义部分却将“初次发生”解释为“首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况”，二者含义显然不一致，根据法律规定，格式条款出现两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释，即理解为重大疾病的首次确认。

据此，上海浦东法院判决保险公司支付保险金30万元。二审予以维持。

本案主审法官表示，保险公司作为具有专业技术能力的保险机构，针对体检结果有异常提示的被保险人，如认为其今后罹患某种重大疾病理赔风险较高的，可以通过询问的方式要求被保险人进行健康状况如实告知，合理厘定保费或排除相应承保范围等方式以控制风险。另外，保险公司还应当审慎拟定保险条款，避免合同内容存在歧义，对于相关格式条款应当对投保人进行充分的提示和说明，以有效减少纠纷发生。同时也提醒投保人，由于保险条款的设计具有相当的专业性，在购买保险时要对合同内容进行详细了解，特别要审慎识别有关保险范围、免责条款、附生效条件等内容，确保购买符合自身保险利益的保险产品。

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