人身保险合同中“违法行为免赔”条款的理解

人身保险合同中“违法行为免赔”条款的理解

案情

2008年8月20日，甲融资租赁公司为员工王某等26人向被告乙保险公司投保了“团体人身意外伤害综合保险”，保险合同约定由被告承保被保险人的身故伤残、医疗费用。保险期间为2008年8月21日至2009年8月20日。2009年6月，被保险人王某与同事蒋某等五人受公司指派前往浙江省常山县查扣欠缴租金的一辆水泥槽罐车，王某等人多日查访后于12日凌晨3时许在路边找到该车，向驾驶员娄某告知己方身份并准备扣车时遭到其反抗，遂王某等人打砸车窗、强行扣车，娄某驾槽罐车逃离现场，蒋某等又驾驶商务车追赶，终于在某段高速公路上超过槽罐车并横在车前欲将其逼停，娄某不仅没有采取制动措施，反而直接撞向商务车并一直顶着该车行驶515米直至撞到另一货车尾部后才停下，导致王某当场死亡。该案经常山县人民法院刑事判决娄某犯故意杀人罪。后王某父母作为受益人向乙保险公司申请理赔。2010年3月18日，乙公司依据团体人身意外伤害保险条款“责任免除”中第二条之“违法行为免赔”规定，作出拒赔通知书。因双方就赔偿事宜协商未果，王某父母作为原告诉至法院，主张赔偿。

分歧

本案的争议焦点主要集中在王某等依据租赁合同强行扣车的行为是否属于“违法行为”，以及乙公司能否据此免除给付保险金的义务。对此存在两种截然相反的观点：

一种观点赞成保险公司的抗辩理由，即刑事判决中已经认定“王某的追车、砸车行为，属于主观故意行为，是对他人的伤害。由违法行为造成的自身损失，应由其自己承担刑事责任和民事责任。”保险公司可以据此免赔。保险合同是为了保护被保险人的合法正当利益，双方均不能违背该基本原则，对于违法行为，法律不应予以保护。本案受害人的死亡，系由其违法行为造成，后果也应该由其承担，否则就会变相助长被保险人通过非法手段进行维权的行为。

另一观点认为，王某的行为从民法上分析属于私力救济，不构成违法，由于槽罐车承租人长期不缴纳租金，根据双方融资租赁合同约定，租赁公司本身即有权对车予以扣押，而槽罐车常年在外营运、躲避租赁公司，导致该公司只能派员工多方查找，在最终找到该车时其又准备逃匿，当时情况下王某等人采取追赶、拦车等措施都是合理合法的。而且即使王某等行为违反交通法规等，其行为与其死亡之间也没有直接因果关系，王某死亡乃娄某故意犯罪所致，属于保险合同约定的意外伤害，因此保险公司应当赔偿。

评析

（一）违法行为的涵义

目前各大保险公司备案的人身保险条款中都含有“违法行为免赔”的规定，即被保险人因为自身违法行为导致身故、残疾等伤害的，保险人免除给付保险金的义务。但是对于“违法行为”的理解却历来存在分歧。保险公司一般认为，其应当从最广义的层面上理解这里的“法”，不限于全国人大和全国人大常委会制定的“法律”，还包括行政法规、部门规章以及地方法规等等，而且也不限于刑事规范，民事、行政法律法规也应涵盖在内。但是，笔者认为，对“违法行为”不能作如此宽泛的解释，否则不利于保护投保人的正当利益，也变相降低了保险公司的责任标准。保险法第四十五条规定，“因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的”，保险人可以免赔。可见，法定的免赔事项仅限于“故意犯罪”或“抗拒刑事强制措施”两类，而且必须是被保险人身故或伤残发生于犯罪的实行阶段或正在抗拒抓捕、拘传等措施的过程中才能免赔，甚至连过失犯罪也不能免除保险人责任，更遑论一般的违法行为。保险合同作为双方当事人的合意，可以在平等协商的基础上对上述免责情形进行适当扩张，但是如果作无限扩大解释，就意味着被保险人的任何“轻微违法行为”都可成为保险人免责的依据，例如闯红灯、翻越隔离栏等常见的违反交通法规行为，甚至连违约行为也因违反合同法而可以包括在内，这显然是不合理也不合法的，因为其无异于免除保险人依法应当承担的保险义务，并排除被保险人的法定权利，故可以依据保险法第十九条认定该免责无效。因此，对于“违法行为”只能从狭义上加以理解和适用，结合审判实践，被保险人的行为必须同时具备以下要件才构成可以免责的“违法行为”：主观上属于故意，客观上违反了“保护他人或社会公众的人身和财产安全”的法律，并且达到了较为严重的程度。

反观本案，被保险人王某是依据融资租赁合同约定去扣押欠缴租金的槽罐车，本身属于行使合同约定的救济权利，虽然其打砸车窗可能侵犯了承租人的财产权益，超车拦车可能违反了道路交通安全法规，但是考虑到承租人长期拖欠租金、四处逃匿、债权难以实现而且槽罐车准备再次逃匿的客观情况，被保险人不过是紧急情况下进行私力救济过程中略微超出合同约定的轻微违法行为，远未达到故意严重违法的程度，故上述行为不构成约定的“违法行为”。

（二）违法行为与损害的因果关系

另外一个值得注意的问题是，即使被保险人的行为达到上述标准，尚需判断该行为与损害之间的因果关系。保险法上的近因原则要求损害后果的最直接原因必须是保险人承保的保险事故，在适用“违法行为免赔”条款时也应当遵守该原则，即只有违法行为系损害的直接原因时保险人才可以免陪，否则保险人仍然承担给付保险金的义务。结合审理的相关案件，笔者认为，违法行为与损害后果之间的“因果关系”一般需要具备以下两个条件：

1.直接因果关系。违法行为必须是直接造成相应损害后果的，换言之，其不仅是时间上最接近损害后果，而且是最有效、最具有决定性地造成了损害后果，如果这种因果关系被其他行为或事件打断，并由该后发的行为或事件与损害后果构成新的因果关系，那么即可以认定违法行为与损害后果之间不具有直接因果关系。例如在本案中，被保险人打砸车窗、高速追车虽然具有违法性，也具有一定危险性，但是这都不是其死亡的直接原因。槽罐车驾驶员娄某在蒋某等超车并试图逼停槽罐车时不仅没有采取制动，反而一直撞向商务车并顶着商务车开了五百余米直至撞上另一货车车尾才停下，因此，真正导致被保险人死亡的直接原因是娄某的故意犯罪行为，该犯罪行为已经打断并取代了被保险人的违法行为。

2.单独因果关系。在存在多因一果的情况时，违法行为要构成免赔事由的话，还需要其必须“单独地”造成损害后果，不能有其他原因同时发挥作用。在另外一则案例中，被保险人张某发生交通事故时驾驶的是报废机动车，符合免责条款约定的“驾驶无有效行驶证的机动车”之情形，但法院判决认为，张某在本次交通事故中是次要过错方，承担的是事故的次要责任，换言之，“驾驶无有效行驶证的机动车”之情形并非导致张某死亡的全部原因（单独原因），故该案中保险人依然不能拒绝给付保险金。

上述两条标准分别从纵向与横向两个方面对“违法行为”与损害后果的因果关系进行了限定，这种限定同样适用于其他免赔事项，即只有在约定事项直接地、单独地引起保险事故的发生时，才能考虑免除被保险人的给付义务。另外，这种免赔事项是否构成、因果关系是否存在的举证责任应当在被保险人。

作者：翟寅生 叶东晓

作者单位：浙江省高级人民法院、 浙江省杭州市下城区人民法院

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