社会医疗保险中心应否支付宫外孕诊疗费用

社会医疗保险中心应否支付宫外孕诊疗费用

作者：睢县法院 吴捍卫

［核心提示］

2006年元旦，女中学教师张某被诊断为输卵管妊娠（宫外孕），住院治疗花去医疗费2000余元。治疗终结后，社会医疗保险中心拒绝支付原告张某宫外孕的诊疗费用，张某逐将社会医疗保险中心诉至法院。

［案情］

2006年元旦，睢县一初级中学女教师张某因剧烈腹痛到睢县中医院就诊，被诊断为输卵管妊娠（宫外孕）而住院接受手术治疗。住院治疗期间，张某依法告知睢县社会医疗保险中心（以下简称睢县医保中心）进行登记，并在治愈出院时，将医疗费用单据和入（出）院证明交付睢县医保中心工作人员。2006年2月27日，睢县医保中心以张某所患宫外孕未被列入商丘市城镇职工基本医疗保险住院病种目录（以下简称商丘医保住院病种目录）为由，拒绝以社会医疗保险统筹基金支付诊疗费用。张某不服，于2006年5月16日向睢县人民法院提起行政诉讼，请求依法判令被告睢县医保中心支付原告张某的诊疗费用。

睢县人民法院经审理认为，依照劳动和社会保障部等五部委局联合制定的部门规章《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（劳社部发［1999］22号）第六条之规定，属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。宫外孕，虽未被纳入按准入法制定的商丘医疗保险住院病种目录，但亦不属于按排除法制定的商丘市城镇职工基本医疗保险基金不支付费用的诊疗项目（以下简称商丘医保不支付费用诊疗项目）范围，因此，被告睢县医保中心应按城镇职工基本医疗保险的规定支付原告张某宫外孕的诊疗费用。经本院主持协调，被告依法支付了原告宫外孕的诊疗费用，原告自愿申请撤诉，本院依法裁定准许原告撤回起诉而终结诉讼。

［说法一］为何制定医疗保险诊疗项目范围

基本医疗保险是为保障城镇职工的基本医疗需求，合理利用卫生资源，完善社会保障体系，由政府制定，用人单位和职工双方共同负担的一种社会保险。基本医疗保险的筹资与保障水平与经济和社会发展水平相适应，具有广泛性、共济性、强制性特点。基本医疗保险是多层次医疗保障体系的基础。基本医疗保险实行统筹基金和个人帐户相结合，城镇所有用人单位必须参保。

基本医疗保险诊疗项目范围和标准主要是指根据诊疗技术的应用范围、使用的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低，将诊疗技术进行分类并分别制定不同的支付办法。制定基本医疗保险诊疗目录是明确基本医疗服务范围和标准，强化医疗服务管理的重要措施之一。

制定基本医疗保险诊疗项目的范围和目录的基本原则，一是要考虑临床诊断、治疗的基本需要。这是制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的出发点，制定范围和目录的目的不是为了限制参保人员对诊疗项目的合理使用，而是在基金可以承受的范围内，确定一些诊断、治疗疾病效果最好，费用合理的诊疗项目，充分发挥基金的利用效益，以满足绝大多数职工的基本医疗需求。二是要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异。不同地区经济发展水平不同、人口结构和疾病谱不同，基本医疗保险的筹资水平、医疗技术的水平和结构也不一样，国家在控制基本医疗保险诊疗项目宏观水平的同时，一定要给各地留有一定幅度的调整空间，使各地的诊疗项目目录符合当地具体的实际。三是要科学合理，即制定诊疗项目的范围和目录的办法要科学，范围和目录的内涵和结构要科学合理，不仅要符合医学的要求，也要符合医疗保险在经济学上的要求。四是要方便管理。即基本医疗保险诊疗项目的管理办法，要方便社会保险经办机构对项目使用的审核和费用支付等。

但是，无论是发达国家、还是发展中国家，医疗卫生资源总是有限的，特别是在我国目前生产力还不发达的历史时期下，按照财政和企业实际承受能力建立的基本医疗保险，所能筹集到的基本医疗保险基金更是非常有限，不可能将各种诊疗手段都纳入基金的支付范围，必须根据基本医疗保险基金的支付能力，确定一个可以支付费用的诊疗项目范围。此外，由于我国没有实行诊疗技术的准入制度，项目确定的随意性较大，一些疗效不确切项目也大量用于临床；由于部分医疗机构片面追求经济利益，存在乱检查、重复检查等不良行为。这些管理制度方面的缺陷和不正当行为，造成了医疗费用的大量浪费。因此，有必要通过制定诊疗项目目录等办法，从基本医疗保险的角度加强对诊疗项目的管理。

采用排除法制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，是根据诊疗项目管理的现状而确定的。由于诊疗项目的管理缺乏全国统一的办法和临床准入标准，各地主要依据省(区、市)物价部门的收费标准执行，项目数量、名称、内涵以及价格标准各地不一，因此，目前在国家这一层次，难以在对诊疗项目进行统一规范的基础上，按照准入法制定诊疗项目的范围，只能用排除法制定。

目前，除部分大型设备的管理外，对诊疗项目的管理还没有全国统一的规范，对诊疗项目的临床准入缺乏统一的评审标准和评审制度。一般是由开展诊疗项目的医疗机构提出申请，经当地卫生行政部门审核，报省物价部门确定收费标准后，就可应用于临床。因此，现行的诊疗项目管理办法存在四方面问题。一是缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准；二是诊疗项目收费的成本内涵不统一；三是诊疗项目名称不规范；四是诊疗项目的使用缺乏统一规范。

［说法二］社会医疗保险中心应支付诊疗费用

1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）确立了城镇职工基本医疗保险的法律渊源。他授权劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门以部门规章制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，同时授权省级劳动保障行政管理部门会同有关部门根据国家规定制定本地区相应的实施标准和办法。

1999年6月30日，劳动和社会保障部等五部委局联合制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》，该部门规章首先将基本医疗保险诊疗项目原则性界定为：临床必需、安全有效、费用适宜、收费标准确定的诊疗项目，同时采用排除法明确界定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围，并授权各省级劳动和社会保障行政管理部门可根据国家规定组织制定本地区的基本医疗保险诊疗项目目录。

河南省劳动厅等六厅委局并未依照行政法规或部门规章的授权适时制定河南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录，仅于1999年8月26日将劳动和社会保障部等五部委局的部门规章以豫劳医［1999］15号文予以转发，并授权各统筹地区根据当地的实际情况，对国家基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施范围可适当增外，但不得删减。

2000年10月30日，商丘市劳动局会同卫生局、财政局以商劳文［2000］39号颁布了《商丘市城镇职工基本医疗保险基金支付范围管理暂行办法》，该办法附件――商丘医保基金不予支付范围适用排除法界定了医疗保险基金不予支付诊疗费用的诊疗项目，与性及生育相关的诊疗项目仅排除各种不育（孕）证、性功能障碍的诊疗项目。同日，商丘市劳动局会同卫生局、财政局又以商劳文［2000］52号颁布了《商丘市城镇职工基本医疗保险住院病种管理暂行办法》，该办法附件－－商丘医保住院病种目录适用准入法列举了286种以医保统筹基金支付诊疗费用的病种，原告张某所患宫外孕未被纳入该住院病种目录。

无论是国务院的行政法规、或者是社会和劳动保障部等五部委局的部门规章，以及河南省劳动厅等六厅委局的规范性文件，均是授权社会和劳动保障行政管理部门，可适用准入法分别列举基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录，而非具体列举病种目录。商丘市劳动局会同卫生局、财政局商劳文［2005］52号之附件却系商丘医保住院病种目录，而非商丘医保诊疗项目目录，依照行政职权法定（法无明文授权即无权）之基本原则，该附件显属超越职权。

退一步讲，商丘医保住院病种目录既便可以作为被告决定是否以医保统筹基金支付诊疗费用的依据，亦不应仅根据原告所患宫外孕未被纳入医保住院病种目录而拒绝支付诊疗费用。因为适用准入法制定的基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录并非以医保统筹基金支付诊疗费用的唯一情形，非属适用排除法制定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录的疾病，亦应以医保统筹基金支付诊疗费用。这可参照劳动和社会保障部等五部委局《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》第六条之规定，“属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付”。

具体到本案，原告所患宫外孕虽不属于按准入法制定的商丘医保住院病种目录以内，但却属于按排除法制定的商丘医保基金不予支付费用的诊疗项目目录以外，故睢县医保中心应依照基本医疗保险的规定支付原告宫外孕的诊疗费用。

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