本案延迟通知理由正当应依保险约定赔付

本案延迟通知理由正当应依保险约定赔付

【案情】

2011年2月9日，张女士在重庆某保险公司购买人身保险，约定合同生效之日起1年后，被保险人非因意外伤害导致身故，保险公司向受益人给付非意外身故保险金；被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，保险公司向受益人给付意外身故保险金。

合同还约定，受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知保险公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分不给付保险金。

2014年4月17日，张女士因故溺水死亡，当日遗体被火化。其继承人在整理遗物时才发现张女士的投保情况。5月4日，张女士的法定继承人作为受益人向保险公司申请理赔。5月26日，保险公司按被保险人非意外身故赔付了26200元保险金和1293.08元红利。张女士的法定继承人要求按照意外身故再支付保险金78600元被拒。

【分歧】

继承人未在约定时间内履行保险事故通知义务，对保险事故赔付存在两种不同意见：

第一种意见认为，延迟通知保险事故致事故原因不能查实，被保险人身故按非意外事故赔偿。保险事故发生在2014年4月17日，受益人2014年5月4日提出理赔申请，且尸体已被火化，死因无法核实，保险公司仍应按非意外事故赔偿。

第二种意见认为，被保险人的法定继承人延迟通知理由正当不影响保险赔付。保险受益人延迟申请赔付不存在故意或重大过失，且仍能举证证明保险事故的性质、原因及损失程度，故保险公司应当依约支付意外身故保险金。

【评析】

笔者同意第二种意见，理由如下：

1.保险事故通知义务系法定义务。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。此条是对出险通知义务的设定。设置该义务的目的主要是使保险人在出险时能及时采取措施，防止损失扩大，或抢救被保险财产，同时可及时对保险事故进行调查，核实事故原因及损失，从而保证公正、及时的进行保险赔付。本案中，张女士与保险公司所签订的保险合同约定，受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知保险公司。该约定系双方自愿作出，符合《合同法》和《保险法》的相关规定，未违反法律法规的强制性规定，故合法有效，对合同当事人均有约束力。

2.继承人延迟通知主观无过错。考虑到实践中可能存在因正当理由延迟通知保险事故的情况，《保险法》仅将投保人、被保险人或者受益人延迟通知的主观方面限定为故意或重大过失。故意是指投保人、被保险人或者受益人明知负有通知保险事故的义务，且不履行该义务会影响保险事故性质、原因或损失程度等的认定，但仍不履行该通知义务；重大过失是指投保人、被保险人或者受益人因疏忽或过于自信未尽到应有的注意义务，未履行保险事故通知义务。投保人、被保险人或者受益人主观上存在故意或重大过失延迟通知保险事故，不利于保险人查明保险事故的，则可减轻或免除保险人赔偿责任。本案中，投保人、被保险人均为张女士，其继承人在发现保险单前对投保并不知情，整理死者遗物时才得知其投保情况符合常识常情常理。作为保险受益人，继承人主观上不存在延迟通知的故意或重大过失，且保险公司未举示证据证明继承人未及时通知是因故意或重大过失。事实上，保险受益人延迟通知并未导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，故保险受益人延迟通知无主观过错，不影响保险公司对于保险事故的性质认定和保险赔付。

3.保险事故足以查明不影响保险赔付。保险事故性质、原因、损失程度等相关事项的确定是正确赔付的前提和基础。保险法规定保险事故延迟通知责任，主要是因投保人、被保险人、受益人由于故意或重大过失延迟履行通知义务，造成保险事故性质、原因、损失程度等无法查清，进而影响保险赔付。若投保人、被保险人及受益人非因故意或重大过失延迟通知，且能举示相关证据足以认定保险事故的性质、原因等相关事项时，保险公司应依约履行保险赔付义务。本案中，保险合同约定，领取身故保险金需要提供国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人的死亡证明。庭审中，被保险人的法定继承人举示了村委会出具的证明和卫生院的诊断，均证实张女士系溺水而亡，故本案涉及的保险事故的性质、原因、损害结果等相关事宜均可以确定。保险公司无法举证证明被保险人属于非意外身故，因此应依约定赔付。

综上所述，被保险人的法定继承人因正当理由延迟履行保险事故通知义务，且足以举示充分证据查明保险事故性质、原因及损失程度等，故保险公司应按照意外身故保险金赔付，即另行支付保险金78600元。

来源：中国法院网    作者：郝绍彬 屈冬梅

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