人身保险合同中关于重大疾病初次确诊的认定

作者：平顶山市卫东区人民法院　赵 颍

【基本案情】

2010年11月27日，原告鲁秀勤作为投保人，原告冯豪杰作为被保险人与被告保险公司签订了两份“泰康安享人生B款两全保险”及“泰康附加安享人生B款重大疾病保险”。保单载明保险金额分别为40000元和30000元，投保人为鲁秀勤，被保险人为冯豪杰，保险合同成立日为2010年11月28日，保险合同生效日为2010年11月29日，缴费期间为15年，保险期间为终身。 “泰康附加安享人生B款重大疾病保险”的保险合同约定：被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效之日起一年后非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，主合同和本附加合同同时终止。其中恶性肿瘤属重大疾病。该保险合同同时约定：除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。合同签订后，原告按约交纳了保险费。2010年3月19日，原告冯豪杰因病入住河南省肿瘤医院治疗，经诊断为胃低分化腺癌，于2010年8月20日治愈出院。2013年1月13日，原告冯豪杰因病入住平顶山市第二人民医院治疗，被确诊为结肠低分化腺癌。随后原告向被告保险公司提出理赔要求，2013年5月24日被告保险公司出具理赔决定通知书，不承担保险责任。双方形成纠纷。

【案件焦点】

人身保险合同中关于重大疾病初次确诊的认定

【裁判要旨】

平顶山市卫东区人民法院于2014年1月13日作出（2013）卫民劳初字第780号民事判决书，认为原告鲁秀勤与被告保险公司双方签订的以原告冯豪杰为被保险人的保险合同，系双方真实意思表示，其内容并不违反法律、法规的强制性、禁止性规定，合同有效。该合同签订后，原告按照合同约定向被告保险公司缴纳了保险费，被告保险公司在保险人发生该保险合同约定的保险事故后，应当按照约定给付相应的保险金。因该保险合同的被保险人为原告冯豪杰，而该保险合同中约定被保险人本人为该款保险保险金的受益人，故原告冯豪杰要求被告保险公司给付保险金的请求理由正当，本院予以支持。原告鲁秀勤非该保险合同的受益人，故其要求保险公司给付保险金的请求，本院不予支持。二原告要求被告保险公司支付其它费用的请求，因其提供的证据不足以证明其主张，本院不予支持。被保险人冯豪杰以患有结肠低分化腺癌为由申请被告保险公司理赔，该疾病属于双方订立的保险合同中“重大疾病”，且初次确诊时间在该保险合同生效后，故被告保险公司辩称被保险人在投保前已患有恶性肿瘤不属于初次确诊恶性肿瘤的辩称理由不成立，本院不予支持。对于原告冯豪杰在投保前即患有胃低分化腺癌的情形，被告保险公司如认为原告冯豪杰系带病投保未履行如实告知义务，应在拒绝理赔前行使合同解除权。而被告保险公司未行使合同解除权即依该情形直接拒绝赔偿于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第八条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效后十日内给付原告冯豪杰保险金70000元。二、驳回原告冯豪杰的其它诉讼请求。三、驳回原告鲁秀勤的诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1693元，由被告泰康人寿保险平顶山中心支公司负担。

【法官后语】

本案争议焦点为对于双方签订的人身保险合同中约定的重大疾病“初次确诊”的理解与认定。本案原告冯豪杰在原告鲁秀勤以其为被保险人与被告签订保险合同前，因病入住河南省肿瘤医院治疗，经诊断为胃低分化腺癌，后治愈出院。保险合同签订后，原告于2013年经医院确诊为结肠低分化腺癌，并据此向被告提出理赔申请。庭审中，被告辩称，胃低分化腺癌与结肠低分化腺癌均属于保险合同中所定义的重大疾病，根据该保险合同中“被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效之日起一年后非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，主合同和本附加合同同时终止。”之条款的规定，原告冯豪杰所患重大疾病的初次确诊时间应从其胃低分化腺癌的确诊时间起算，故原告冯豪杰是于该保险合同生效前即患有重大疾病，不符合该条款的规定，属于带病投保，被告不应理赔。

合议庭认为，保险合同中的“初次确诊”与“重大疾病”的文义解释应做严格限制。此“重大疾病”应为该保险合同所定义重大疾病的具体病症，“初次确诊”应为该具体病症在医院的首次确诊时间。而非取具体病症的上位概念，将多种病症混淆为一，将“初次确诊”时间提前到被保险人最早发生的病症的确诊时间，以此达到规避保险责任的目的。本案中，胃低分化腺癌与结肠低分化腺癌虽然同属于恶性肿瘤类的疾病，但两种病症发病部位不同，症状不同，也无确切证据证明两者之间有直接联系。原告冯豪杰以保险期间确诊为结肠低分化腺癌申请理赔，被告却以原告在保险合同签订前曾确诊为胃低分化腺癌为由拒赔无事实依据，应不予支持。至于被告辩称原告属带病投保情形，《中华人民共和国保险法》第十六条对于投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，赋予保险人有合同解除权。保险人未行使合同解除权即直接拒赔亦无法律依据，亦应不予支持。

特别声明：本网站上刊载的任何信息，仅供您浏览和参考之用，请您对相关信息自行辨别及判断，本网站不承担任何责任；本网站部分内容转自互联网，如您知悉或认为本站刊载的内容存在任何版权问题，请及时联系本站网络服务提供者或进行网上留言，本站将在第一时间核实并采取删除、屏蔽、断开链接等必要措施。网络服务提供者联系电话：15313195777。