保险纠纷中保险公司败多胜少的原因分析

保险纠纷中保险公司败多胜少的原因分析

作者：洛阳市涧西区人民法院:于风卫

随着经济的发展和人们保险意识的提高，保险合同纠纷案件近年来不断增长，其中主要以人身保险合同为主。在洛阳市涧西区人民法院2006年以来审理的84起人身保险合同纠纷案件中，呈现出最显著的特点就是，保险公司败诉的比例较大。这种现象在各地基层法院的司法实践中较为普遍。

从洛阳市涧西区人民法院受理人身保险合同纠纷案件的数据来看，2006年至2009年上半年共受理人身保险合同纠纷84件，其中2006年受理21件，2007年受理19 件，2008受理28件，2009年上半年受理16件。

在这84起案件中，由保险人即保险公司作为原告提起诉讼的有7件，占总数的8.3 %，而由投保人或受益人提起诉讼的则高达77 件，占总数的91.7%。调解撤诉27 起，判决57起，在判决的案件中，投保人或受益人胜诉39 起，保险公司胜诉18 起，保险公司的胜诉率仅为31.6 %。

一、保险公司作为保险合同的起草制订者，在人们的心理中通常以“强者”身份出现，但是，为何在人身保险合同诉讼中的败诉率远远高于其胜诉率？

最主要的原因就是合同规定不明确或存在矛盾。这不仅是引发本案的原因，同时也是保险合同纠纷高发的症结所在，占总案件数的2/3左右。众所周知，保险合同的条款较多、内容复杂，医学术语、疾病名称等专有名词不易理解，这是人身保险合同的通常特点。同时，一些保险合同在条款设置方面存在着一定的问题，对同一问题的相关内容在一个合同中多处出现，且表达不一致，为纠纷的产生埋下隐患。

其次，保险公司作为格式合同的制订者，其在掌握着主动权的同时，也要依据法律承担着相应的被动义务。我国《合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议时的处理方法做出明确规定。《保险法》第三十一条也明确规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。因此，在当前我国的保险业经营市场还不够成熟的现状下，该规定则相当于给保险公司戴上了“紧箍咒”。法律一方面赋予你制订游戏规则的权利，另一方面则要求由你来为游戏规则的未尽事宜埋单。虽然从当前来看，对保险公司的确不利，但从长远来看，则能够使保险公司尽快得成长起来，当然，这代价稍显过大。

最后，保险代理人的素质良莠不齐，也是造成保险公司在保险纠纷中败诉率过高的重要原因。由于我国保险代理人的从业门槛较低，缺乏有效的监管机制，以及保险公司仅仅以保单业绩为标准的评价考核体系，致使代理人们形成了“无论是白猫黑猫，逮住老鼠就是好猫”的心理。一些代理人为追求高额提成，在利益驱动下丧失职业道德，在拉保单的过程中，夸大险种的优点，不讲或少讲缺点，从而使投保人对该险种产生错误的认识，诱导投保人签下合同，最终出现保险纠纷频发，保险公司全额埋单的现象。另一方面，从当前的投保方式来看，投保人大多是通过亲戚、朋友或其他熟人关系介绍而和保险代理人签下保单的，相当多得存在着代替投保人填写合同、代为签名的现象，再加上保险公司对代理人管理的松散性和代理人流动性较强的特点，一旦出现纠纷，保险代理人碍于面子关系很可能“反水”后跳槽其他公司，造成保险公司败诉的局面。

另外，保险公司对投保人的审查不严格，从而导致带病投保的现象时有发生，此类纠纷，保险公司很难举出对其有利的证据；保险公司内部管理不严格造成的不履行告知义务或口头告知、责任免除条款显失公平等等。当然，在实践中也存在着保险公司为企业利益消极理赔、规避理赔而被投保人告上法庭的案件，这些都是造成保险公司败诉的原因所在。

二、随着我国保险业务对外资保险公司的逐渐开放，尚未茁壮成长起来的国内保险公司只有不断提高自身的综合素质，才能去应对激烈的国际行业竞争，从而扭转保险公司在保险合同纠纷中败多胜少的局面。

（一）保险合同作为最大的诚信合同，其成立的前提应以公平、诚实信用为原则，而在现行的保险合同条款中，合同内容则是更多地倾向于对保险人的保护，对被保险人的权益缺乏足够重视。投保人相对于保险公司和专业保险代理人来讲，由于合同双方在保险业务知识方面的不对等，直接表现为双方对保险合同内容理解程度的差异。因此，保险法中将免除保险公司责任条款的告知义务做了明确的要求，否则该条款不对投保人生效。同时，我国保监会也认识到了保险合同中存在着条款复杂、内容晦涩、使人难以理解的问题，要求保险公司制定保险条款时，应文字浅显易懂、内容完整，便于消费者理解产品特点，科学合理安排人身保险条款的顺序和内容，从而使投保人更容易理解合同内容，尽可能地减少投保人异议、合同双方的歧义，避免合同纠纷的产生。

（二）提高保险代理人的职业道德。由于我国的保险业起步较晚，市场尚不规范，而保险代理人的行为后果直接由保险公司承担，因此，提高保险代理人的职业道德至关重要，它直接决定着我国保险业能否顺利发展。首先应当提高保险从业人员的素质，加强对其职业道德的教育，正确认识其职业角色。在签订合同过程中，严格杜绝代理人代为签名、口头告知等现象，保险公司严把容易产生纠纷的环节。保险公司应改变只看代理人保单业绩的考核体系，将其综合素质纳入评价指标，并和个人提成挂钩，从而引导代理人更加健康规范得开展保险业务。

（三）保险公司应加强监管力度、提高自律意识。结合目前我国保险代理人的职业素质良莠不齐、投保人权利义务意识不强的现状，保险公司应加强对保险代理人的监管力度，建立代理人诚信档案，规范代理人在不同保险公司之间的流动程序，避免代理人在欺诈获利后另谋高就。同时，保险公司还应加强对保险合同的审查力度，严格履行承保程序和手续，理顺和完善签发保险单的程序和建立承保的内部手续制度，重视保前体检，杜绝带病投保，骗取保险赔偿现象的发生。由于保险公司缺乏自律意识、服务意识不强，导致理赔不主动、服务不到位，甚至规避理赔，使投保人和受益人产生抵触心理。因此，保险公司应从自身做起，建立专业规范的理赔程序，严格按照合同内容高效开展理赔工作，提高投保人的满意度，以减少和化解保险纠纷。

（四）保监会应充分发挥监督、指导、引导作用。保监会作为保险公司的监督管理机构，应严格遵循公平原则，充分担负起对保险公司新险种合同条款、保险费率的审批职责。加大对不规范或违规开展业务的保险公司和保险代理人的打击处罚力度，对保险人提供的保险条款内容加以规范指导，从源头上遏制违规行为和存疑、显失公平条款的产生。保监会在宏观上不断完善保险法规，完善保险机构体系与运行机制，切实加强保险监管职能的同时，还应引导保险合同的相关主体:保险人、投保人、受益人在同国外保险公司的相互竞争、履约过程中共同成长，以使我国保险行业早日成熟。

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