购买重疾险却被拒赔，理由为“非首次发病”？

生老病死是人生常态，

为让生活多点“保障”少点“意外”，

王女士给其曾患有良性肿瘤的父亲

购买了一份重疾险，

后其父亲又患同种类恶性肿瘤，

结果被保险公司拒赔。

近日，长沙市芙蓉区人民法院

审结了这起保险合同纠纷案。

基本案情

2013年7月，王某到医院就诊，确诊为肺孤立性纤维性肿瘤（右上中肺），其在医院治疗并切除肿瘤后，病理结果显示为良性肿瘤。

从2021年1月开始，王女士每年为父亲王某购买了重疾险，保险金额为10万元。重疾险的理解是，在保险期间内首次发病，经医院初次确诊为合同约定的重大疾病，则保险公司根据合同约定的金额支付保险金。

2023年4月，王某无明显诱因出现低热，被医院确诊为肺恶性肿瘤（右下肺），系保险合同约定的重大疾病。该肺恶性肿瘤亦属于肺孤立性纤维性肿瘤。

2023年7月，王女士向保险公司申请保险金，保险公司认为王某2013年7月在医院有过治疗记录，属于既往症，本次患病并非首次发病，故拒绝赔偿保险金。王女士遂诉至法院。

法院判决

长沙市芙蓉区人民法院经审理认为，王某虽在2013年和2023年两次被确诊为肺孤立性纤维性肿瘤，但前者为良性肿瘤，后者为恶性肿瘤。双方保险条款关于重大疾病保险金的约定为：在本保险合同保险期间内，被保险人在等待期后首次发病，并经医院的专科医生确诊罹患本合同中定义的一种或多种重大疾病，则保险人按照本合同载明的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金。现双方存在两种以上的解释的情况下，法院对该格式条款认定对被保险人有利的解释，即被保险人王某2023年患肺恶性肿瘤属于首次发病，该首次发病应属于首次罹患重大疾病的范畴，不应当理解为首次患肺孤立性纤维肿瘤的范畴，且王某两次患病的时间间隔长达十年，故保险公司应当按照保险条款的约定支付保险赔偿金。。

最终法院判决保险公司支付重大疾病保险金10万元。一审判决后，双方当事人均未上诉，保险公司主动履行了保险金的给付。至此，纠纷得到了圆满的解决。

法官说法

当前，购买保险的人越来越多，拒赔事件时有发生，导致法院受理的保险合同纠纷也越来越多。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险公司格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

在本案中，肺孤立性纤维性肿瘤是疾病的全称，王某虽然前后两次被确诊该疾病，但该疾病有良恶程度之分，亦非同一部位，不能仅仅依据名称相同而否认王某属于首次发病，故保险公司的拒赔意见未被采信。

作者：吴宁辉

来源：长沙市芙蓉区法院、湖南高院

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