保险理赔方式的选择应遵循有利于被保险人原则

保险理赔方式的选择应遵循有利于被保险人原则

作者：翟新忠

一、案件简介

2006年9月11日，原告董某向被告某保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、机动车第三者责任保险（以下简称三者险）及三者险不计免赔险。交强险第八条第（四）款约定，死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、残疾补偿费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。三者险第七条约定下列损失和费用，保险人不负责赔偿：……（二）精神损害赔偿……。三者险第二十四条约定保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。

2006年9月29日，韩某驾驶原告投保车辆与李某发生交通事故，致李某受伤。韩某负全部责任。此后，李某向北京市通州区人民法院起诉要求董某、韩某、某保险公司赔偿医药费、精神损害抚慰金等。

2008年7月1日，通州法院作出判决确认如下事实：李某的合理损失为医疗费33071.48元，护理费5830元，住院伙食补助费440元，残疾赔偿金57 171.4元，鉴定费1500元，精神损害抚慰金6000元，以上合计104012.88元。并判决：1、被告给付李某医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计人民币58000元。2、韩某赔偿李某医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计人民币46012.88元，扣除已赔偿款28 852.41元，韩某再赔偿李某人民币17 164.4；原告承担连带赔偿责任。2008年8月7日，原告向被告理赔，被告出具机动车辆保险人员伤亡费用清单，清单列明原告的各项损失共计104012.88元，剔除医疗费6734.88元、住院伙食补助费20元、精神损失6000元，赔付91258元，其中交强险赔付58000元（直接赔付李某），三者险赔付33258元。

某保险公司以已按照上述民事判决书履行赔偿义务为由拒付第三者精神损害赔偿6000元及其他几项费用，故董某向法院提出要求其支付拒付的保险金6000元等诉讼请求。

二、案件审理 

法院认为：原告与被告建立的保险合同关系系双方真实意思表示，亦不违反法律及行政法规的强制性规定，应为合法有效。根据三者险约定“保险人依据保险车辆驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应赔偿责任。”本案中被保险车辆驾驶人韩某负全部责任，故被告应当承担全部赔偿责任。被告拒赔的第三者精神损害赔偿6000元，依据三者险被告有权拒赔，依据交强险被告应予赔偿，对此应采取有利于被保险人的理赔方式，即该6000元第三者精神损害保险金应当在交强险限额内优先理赔，故被告不应再以三者险免赔第三者精神损害赔偿为由拒付6000元的保险金。依据判决书确认的事实，医疗费33 071.48元，住院伙食补助费440元，均为李某的合理损失，均属交强险的赔付范围。对于被告拒赔的医疗费6734.88元，其并未明确说明依据，本院认为即使该费用属于三者险的免赔范围，那该费用亦应当在交强险的医疗费赔偿限额8000内优先受偿，故被告应当支付该6734.88元保险金。对于被告拒付的20元伙食费，已为判决书确认为合理损失，被告应予赔付。鉴于除被告拒付的20元伙食费外，被告已向原告赔付了其余住院伙食补助费420元，故原告要求被告支付住院伙食补助费220元的诉讼请求，无事实依据，本院不予支持。综上判决被告赔偿原告保险金12754.88元，于判决生效之日起七日内执行清；2、驳回原告的其他诉讼请求。

宣判后，被告不服一审判决提出上诉，二审判决驳回上诉，维持原判。

三、相关法律问题研究

本案争议的焦点问题是，被保险人同时投保了交强险和三者险，两个险种在承保理赔范围上有交叉，既有相同部分，同时交强险亦有其特定承保事项（如精神损害赔偿），在此种情况下，被保险人的各项损失应当如何获得理赔？笔者认为，应优先采用有利于被保险人的理赔方式，即交强险的特定承保事项应当认定为在交强险限额内优先赔付，三者险的保险人不能以该项损失不属其承保范围而拒赔。具体理由如下：

（一）保险理赔方式的选择应当遵循《保险法》确立的有利于被保险人的解释原则

有利解释原则，又称为“疑义利益原则”，它来自于古罗马的一条谚语——“有疑义应为表意人不利益之解释”。保险合同作为典型的附和合同（格式合同），其基本条款主要是由保险人事先拟定，投保人在签订保险合同时基本是放弃参与拟定合同条款的权利，处于要么接受要么放弃的被动境地，这样就造成投保人与保险人之间的一种“不平等”地位。有利解释原则的确立，其目的即是矫正这种“不平等”地位。我国《保险法》（该法于2009年进行了修订，本案发生于之前，故适用修订前的法条）第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”该条款确立了我国保险合同的有利解释原则。

（二）通过对理赔方式的选择，确定双方当事人的权利和义务，在一定意义上属于保险合同解释的范畴，应当遵循有利解释原则，选择对被保险人有利的理赔方式

本案中，原、被告在保险理赔方式的选择上存在争议。原告认为，精神损害赔偿应当在交强险赔付限额内优先受偿，其余损失在交强险剩余限额及三者险承保范围内受偿；被告认为，精神损害赔偿不应在交强险限额内由保险人赔付，而应在三者险承保范围内赔付，依据三者险被告有权拒赔，理由是判决书并未明确交强险赔偿金所涵盖的各种损失的具体数额。可见，原、被告对理赔方式的不同理解和选择能够产生不同的理赔结果。因此，法院对理赔方式的选择就显得至关重要了。关于保险理赔方式的选择适用，虽不能界定为保险合同格式条款的歧义解释而直接适用《保险法》第三十一条，但亦是对两份保险合同在各自承保范围内的相互衔接问题做出的合理安排，这种安排解决了保险人与被保险人在理赔方式上的争议，从而确定了双方当事人的权利和义务，在此种意义上，这也是对保险合同做出的一种解释。既然将此种行为理解为对保险合同的一种解释，那么此种行为就须遵循有利解释原则，对于保险理赔方式的选择适用，应选取有利于被保险人的理赔方式。显然，精神损害赔偿在交强险范围内优先赔付更有利于被保险人即本案原告，因此法院在本案审理中选取了原告主张的理赔方式。

（三）本案采用有利于被保险人的理赔方式符合公平原则

公平原则，是民法的基本原则之一。关于公平的内涵虽众说纷纭，不一而足，但对于它的要义却基本能成共识，即在于分配正义，它要求民事主体在民事活动中正当行使权利和履行义务，兼顾他人利益和社会公共利益。体现在司法实践中，它要求裁判者能够合理分配各方当事人的权利义务，使当事人均得其所应得，担其所应担。本案中，被保险人董某投保了交强险，交纳了相应保险费用，即有权要求保险人依据交强险合同约定承担赔付义务。依交强险合同约定，精神损害赔偿属交强险赔付范围，因此，保险人承担该赔付义务，是全面履行交强险合同的必然要求。同样，被保险人董某投保了三者险，而除精神损害赔偿等免赔事项外，其他合理损失均属三者险的承保范围，被告承担相应赔付义务，亦是履行三者险合同的必然要求。本案关于被保险人及保险人权利义务的确定，体现了权利义务的对等，符合公平原则。

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