当保险人和被保险人对重大疾病条款理解不一致时如何认定

人身保险合同条款中重大疾病的理解与认定

李某某诉某某人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人寿保险合同纠纷案

作者：南阳市宛城区人民法院 李新

【问题提示】人身保险合同中，当保险人和被保险人对重大疾病条款理解不一致时如何认定？

【要点提示】保险合同属于格式合同，保险人应采取合理方式，如实告知投保方保险合同的内容，如未如实告知，免责条款对被保险人不发生效力。保险人与投保人、被保险人对合同中重大疾病条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

【案例索引】

一审：南阳市宛城区人民法院（2011）宛民初字第1746号 民事判决

二审案号：南阳市中级人民法院（2012）南民二终字第512号民事判决

【案情】

原告：李某某

被告：某某人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。

2010年李某某花200元购买了两张某某人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称：某某南阳公司）经营的家家乐无忧卡，该卡正面记载的主要内容有：“保险责任……重大疾病……保险金额……15000元”，背面记载的主要内容有：“……2、本卡保险期间为壹年，所对应的保险责任自本卡单被激活之后的第七日零日起生效……6、本卡适用条款为《国华团体意外伤害保险》、《国华意外伤害团体医疗保险》、《国华意外伤害住院津贴团体医疗保险》、《国华团体重大疾病保险》……”。购买后李某某委托保险销售人员在网上激活了这两张卡单，保单有效期限自2010年12月2日至2011年12月2日，被保险人有：丁跃梅、李某某、李红瑞、李红。在网上激活流程中的投保提示中的主要内容有：“……保险费、保险金额及购买份数：每份保险费100元，每一被保险人意外伤害、意外医疗、意外住院津贴、重大疾病保险责任保额为总保额/n，其中n为总被保人数……”。在激活流程中的“温馨提示部分”显示有：“请你仔细阅读卡册相关内容后，对如下提示做确认勾选。……□3、保险责任已阅并接受……□5、责任免除已阅并接受……□7、保险条款已阅并接受……同意，不同意……”。某某人寿保险股份有限公司的国华团体重大疾病保险条款中重大疾病列举的有恶性肿留、急性心肌梗塞等共二十五种疾病。2011年6月李某某被河南省人民医院诊断为：“右股骨头坏死并骨性关节炎，左膝关节伸直受限”，于2011年7月4日、2011年7月8日进行了“关节镜左膝关节清理+半月板成形术和右全髋关节置换术”，在该医院住院治疗25天，医疗费共计64872.69元。李某某向某某南阳公司申请理赔未果后诉至法院，请求某某南阳公司支付保险金30000元。本案审理过程中某某南阳公司曾当庭提起反诉，要求解除与李某某之间的保险合同，但未在法庭规定期间内交纳反诉费用，法院按撤回反诉处理。本案审理过程中法院曾组织调解，但双方未达成协议。

【审判】

南阳市宛城区人民法院认为：一、李某某与某某南阳公司之间的保险合同关系合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。合同由保险卡、保险合同、保险条款等共同组成，均为某某南阳公司事先拟制的格式合同，作为提供格式条款的被告方，应信守最大诚信原则，采取合理方式，如实告知投保方保险合同的内容，特别是对于免责条款，保险人应在订立保险合同时提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明，否则该条款不产生效力。而在本案中，经庭审调查己查明，保险销售人员未曾向李某某提供国华团体重大疾病保险条款，更没有向李某某说明哪些疾病为重大疾病，也未向李某某说明每一被保险人重大疾病保险责任保额，仅提供给李某某保险卡。而重大疾病是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，就通常理解而言，应当指对患者健康及生活构成重大影响的疾病。本案中某某南阳公司关于重大疾病的释义只是列举了二十五种疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围。本案中李某某因患右股骨头坏死并骨性关节炎，左膝关节伸直受限”，先后进行两次手术，医疗费六万多元，从李某某患病后的症状、治疗及支出情况看，应属于一般人所理解的重大疾病。同理，经庭审已查明，李某某购买保险卡及保险合同成立时保险销售人员并未告知李某某某某南阳公司所制订的“重大疾病保险责任保额为总保额/n”条款，仅说“保全家”，根据保险法的相关规定，该条款不生效，对此应作出有利于被保险人的解释。二、对于某某南阳公司辩称的“李某某带病投保”的问题，南阳市宛城区人民法院认为对于投保人告知义务的范围，保险法及保险实务确定的是重要事实的询问告知主义，本案经庭审已查明保险销售人员并未进行询问，且某某南阳公司方也未提供证据证明相关医院确诊李某某在投保前已患有股骨头坏死疾病。综上判决：某某南阳公司于判决生效后十日内支付给李某某保险金30000元。

宣判后，某某南阳公司不服一审判决，向南阳市中级人民法院提起上诉。

南阳市中级人民法院经审理认为：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。某某南阳公司在向李某某销售保险时，仅让李某某购买了保险卡，并代为激活卡单，未向李某某提供保险条款及其他保险凭证，更未对保险条款、免责条款及重大疾病的范围向李某某作出明确说明，所以在发生保险事故后，对保险条款应当作出对某某南阳公司不利的解释。某某南阳公司上诉理由不成立，不予支持。综上，判决驳回上诉，维持原判。

【评析】

一、本案中的免责条款是否生效？

保险合同是典型的格式合同，合同条款由保险人单方拟定，具有附和性。因保险业务具有专业性，条款中多有一些艰涩难懂的专业术语，如果保险人不作说明，对缺乏保险专业知识的的普通投保人而言，由于其与保险人在保险产品信息的掌握上存在着不对称性，其注意能力和交涉能力也处于劣势，很难准确理解条款的涵义和法律后果，造成双方当事人缔约地位实质上的不平等和意见表示实质上不自由。因此作为提供格式条款的保险人，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利义务，信守最大诚信原则，采取合理方式，如实告知投保人保险合同的内容，特别是对于免责、限责条款，保险人应当在订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中保险销售人员只向投保人提供了保险卡，并代为激活该保险卡，其未向投保人提交保险条款，更没有对保险条款进行说明。根据《保险法》第十七条规定，该条款不产生效力。本案中的保险条款中的重大疾病条款、保险责任保额条款都属于免责、限责条款，某某南阳公司未提交该条款，也未就该免责条款履行明确说明或作特别解释的义务，故这些条款都不生效。

二、原告所患疾病是否属于重大疾病？

本案的主要争议焦点是李某某所患疾病是否属于重大疾病。重大疾病保险合同纠纷通常是因对重大疾病的不同理解而引起的，被保险人通常认为自己所患疾病系重大疾病，要求保险公司理赔，保险公司往往会以被保险人所患疾病与保险合同约定不符为由拒绝赔偿。所以，对重大疾病的正确理解不仅关系到双方当事人切身利益，而且也成了人民法院正确审理此类案件的关键。重大疾病不是具体的病种，所以其不是医学上的专门术语，而是一个内涵和外延难以确定的不确定概念。就通常理解而言，应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大。因此，通常理解的重大疾病是指对患者健康及生活构成重大影响的疾病。由于其内涵或外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了25种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款，其列举的疾病固然属于重大疾病，但其没有列举的疾病也有可能属于重大疾病。而本案中从李某某患病后的症状、治疗及支出情况看，应属于一般人所理解的重大疾病。这也符合投保人投保的真实意图和一个社会普通人的合理期待。因此，保险人应当给付重大疾病保险金。

三、投保人是否尽到如实告知义务？

投保人的告知义务是指投保人在订立保险合同时，应将其知道或应当知道的与保险标的相关的重要事项向保险人进行说明的义务。随着保险业的发展，很多保险公司通过保险条款给投保人设置过高的告知义务，并以投保人没有履行告知义务为由拒绝承担保险责任，投保人告知义务逐渐沦为保险公司逃避责任的工具。其实投保人告知义务，《保险法》和保险实务确定的是重要事实的询问告知主义，也就是投保人告知义务的范围以保险人询问的事项、投保人知悉以及应知的内容为限。投保人应告知的事项以保险人询问的事项为限，保险人没有询问的，则推定为非重要事项。本案中保险销售人员并未询问李某某患有何种病，且李某某在投保半年后才被确诊为股骨头坏死，进行相关治疗。所以不能认定李某某未尽到如实告义务。

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