观察期出险 保险公司是否无责

观察期出险 保险公司是否无责

作者：新野县人民法院 宋豫 张延波

案情：

2012 年8月23日，原告徐某与被告某保险公司南阳中心支公司签订了一份生命附加定期重大疾病保险合同，保单约定被保险人（原告）出险，保险人赔付保险金1 万元。2012年12 月，原告经医院诊断为食管癌，属于保险责任范畴，后原告向被告提出了理赔申请，被告于2013年6月2日书面通知拒绝理赔，并退还保费197元。理由是：“观察期出险，根据合同条款退还附加保险费，附加险合同终止。”原告符某认为，自己按照被告要求，做过身体健康检查，现在自己生病，被告却拒绝赔偿于法无据，遂起诉至法院，请求依法判令被告赔付其保险金1万元并承担本案诉讼费用。

被告某保险公司南阳中心支公司辩称：依据保险合同的约定，原告在附加险生效一年内被确诊为食管癌，被告应承担的责任是无息退还保费，保险合同终止，故被告的拒赔决定合法。故请求驳回原告的诉讼请求。法院经审理依法判决：被告某保险公司南阳中心支公司赔偿原告徐某保险金9803元。一审宣判后，被告某保险公司南阳中心支公司不服，提出上诉。二审法院经审理依法维持原判。

说法：

这是一起投保人与保险人在合同中约定在观察期内出险，保险人可以终止合同效力的健康保险合同纠纷案件。本案争议的焦点有二：一是在合同已明文约定合同效力终止的情形下，投保人是否有权利要求给付保险金。二是约定的终止合同条款的法律效力问题。我国《保险法》第十二条第一款规定，人身保险合同的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。据此，人身险合同的保险利益在合同订立时投保人即享有，不同于财产险中，保险事故发生时，投保人才具有保险利益。本案中，合同中约定的观察期内出现合同效力终止条款对投保人的保险利益作出的限制，违背了我国《保险法》第十二条的规定，其约定应属无效。

另外，我国《保险法》第十五条规定，除保险法或者保险合同另有约定外，投保人可以随时解除合同，保险人不得解除合同。由此可见，我国《保险法》在保险合同的解除问题上采用的是有利于被保险人原则。与此同时，约定的终止合同条款为格式条款，应履行明确告知、提示义务。我国《合同法》从维护公平、保护弱者出发，对格式条款从三个方面予以限制：第一，提供格式条款一方有提示、说明的义务；第二，免除提供格式条款一方当事人主要义务、排除对方当事人主要权利的格式条款无效；第三，对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。我国《合同法》第三十九条第一款规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。否则将承担相应的法律后果。

本案中，双方所签合同中约定的效力终止条款系格式条款，该约定无效的原因除本身违反法律明确规定外，还违反了对格式条款的明确提示告知义务。综上，本案中，被告某保险公司南阳中心支公司的辩解理由不成立，其应对原告承担给付保险金责任。

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