浅析保险合同纠纷案件的特点、成因及对策

浅析保险合同纠纷案件的特点、成因及对策

作者：柘城县人民法院 董磊

近年来，随着经济的发展和保险服务领域的拓展，保险合同纠纷案件呈现出大幅增长的趋势，也出现了许多新情况、新问题。为进一步加强对保险合同案件的公正审理，以某法院近三年来审理的保险合同纠纷案件为例，分析此类案件的基本特点、形成原因并就如何减少此类纠纷提出建议。

一、保险合同纠纷案件受理、审理的基本情况

（一）保险合同纠纷案件受理情况

近三年来，该院民二庭受理的保险合同纠纷案件：2011年为17件，其中机动车辆保险合同纠纷15件，人身保险合同纠纷2件，占民二庭收案总数的4.7％；2012年为25件，其中机动车辆保险合同纠纷23件，人身保险合同纠纷2件，占民二庭收案总数的6.5％；2013年32件，其中机动车辆保险合同纠纷26件，人身保险合同纠纷4件，财产保险合同纠纷2件，占民二庭收案总数的9.1％;2014年第1季度为3件，其中机动车辆保险合同纠纷2件，人身保险合同纠纷1件，占民二庭收案总数的20％。从上述逐年案件受理情况看，案件数量呈上升趋势且增幅较大。

（二）保险合同纠纷案件审理情况

1、从审理适用的程序看，适用简易程序审理较少，适用普通程序审理较多，结案周期长。近三年该院民二庭审理的保险合同纠纷案件中，按照简易程序审结的案件共 16件，占总结案数的21.62％；按普通程序结案的58件，占总结案数的78.38％。鉴于保险合同案件的特殊性，立案初期虽然大多适用简易程序，但在审理过程中，往往因遗漏加当事人或案情复杂而不得不转为普通程序予以审理。此外往往还需追加第三人参加诉讼或需进行重新鉴定、评估或当事人要求法院进行调查取证，有的案件存在多次调查、多种鉴定，如当事人申请进行保险合同事故调查追加当事人等事由，甚至为了进行保险合同的当事人对是否投保人亲自签名进行笔迹鉴定等，因此，审理周期长的情况较为突出。

2、从结案方式看，以调解结案方式为主向以判决结案方式为主转变。现保险人大多数不愿调解，调解结案难度趋大。案件调解率低，判决率高。许多保险合同纠纷争执的焦点往往是保险公司应否承担责任的问题，因此当事人之间调解、和解的空间小，加之许多保险公司认为调解往往涉及到内部责任承担，对调解设置了繁杂的内部审批手续和严格的权限，导致此类案件中保险公司的调解意愿不强，调解率远低于其他民商事案件。近三年以来共审结的74件保险合同案件中，判决结案43件，占结案总数的58.11%；调解17件，仅占22.97%；撤诉及其他结案14件，占18.92%。

3、对合同条款理解不一致或缺乏核查证据，过错责任难以认定。保险合同纠纷当事人往往就关键事实各执一词，但又难以提供有效证据。纠纷发生后，双方极易产生争执，双方矛盾仍主要集中在对保险合同条款的理解、保险公司是否应当担责任及承担责任的比例上，特别是对保险合同中的免责条款及承保、理赔范围条款理解不一的争议。财产保险案件中，在保险事故发生导致证明保险标的价值的发票、账册等相关证据灭失的情况下，如何确定赔偿金数额也成为案件审理的难点。

二、保险合同纠纷案件受理、审理存在的特点

（一）机动车辆保险合同纠纷占该类合同纠纷案件的比例很大，人身保险合同（意外伤害保险）、保证保险合同纠纷、财产保险合同纠纷案件数比例相对较少。

（二）纠纷起因涉及面广，表现在以下几个方面：1、保险人认为投保人要求支付的保险金超出合同约定的应承担的保险责任范围，数额过高，存在分歧，引起诉讼。2、双方对免赔率理解存在分歧，无法协商。3、保险人认为投保人受伤住院治疗用药不符合出险地社会基本医疗保险的标准，费用过高而拒赔，双方对药费理赔意见不一。4、保险人认为投保人在投保车辆发生保险事故后未按合同约定的时间及时向其报案，拒赔。5、投保车辆被撞后造成车上乘客受伤，而肇事车辆逃逸，交警部门无法确定事故责任，保险人以事故责任未明确确定为由拒赔；等等。

（三）投保人、保险人诚信缺失。保险合同纠纷很大一部分集中在双方对投保人的“如实告知”义务和保险人的“明确说明”义务的争论上。保险合同是“最大诚信”合同，“最大诚信”原则贯穿于保险合同的始终。但在缔结、履行保险合同过程中，投保人、保险人常采用“擦边球”的方式规避“诚信”义务。

（四）保险人理赔审查过严，手续烦琐。保险人往往在未认真审核的情况下即承保，出险后却想尽一切办法进行审查拒赔。一方面以内部严格的审批程序和设置繁琐的理赔手续来拖延时间，另一方面花费大量人力去调查与免责相关的事项，动辄提出免责。

三、引发保险合同纠纷案件的原因分析

（一）保险公司自身经营管理制度不健全。1、内部管理不善。一是对保险代理人管理不到位。二是保险公司内部各部门协调不够。

（二）履行说明义务不到位。1、保险条款本身没有体现明确说明义务的要求。2、没有对保险合同中的责任免除条款进行提示或特殊印制。3、对保险合同责任免除条款概念理解过于狭隘，认为仅指除外责任条款，没有认识到限制保险人责任的免赔额（率）条款和被保险人违反义务保险人可解除合同或拒赔条款也属于责任免除条款的一部分，因而未予以明确说明。

（三）保险法律法规不完善，司法解释较少，导致法律理解和适用上存在较大的分歧。随着新型保险业务和新类型保险案件的不断出现，保险法的相关规定已明显滞后，导致实践中诸多问题在认识和处理上都存在较大分歧。保险立法滞后于保险业务实践，是引发保险合同纠纷案件的法律原因。

四、提高案件裁判质量对策

在审理保险合同纠纷案件过程中既要坚持意思自治、合同自由、平等保护的原则和理念，又要坚持尽最大限度保护受害人或投保人合法权益，减轻政府和社会负担。均衡保护当事人双方利益，做到实现法律效果和社会效果有机统一。

（一）保民生、保稳定，高度重视保险案件审判工作。思想高度重视，是保障提高保险合同案件裁判的基础。目前，在我国社会保障体系还不十分完善且保障水平低下的情况下，投保人之所以在收入有限的条件下投保，目的是尽力降低自身的财产、人身意外伤害发生的风险，便于在遇到意外风险时仍能保持良好的生产、生活条件、质量。潜在的社会价值巨大，具有十分重要的社会意义。为此，我们必须将保险合同纠纷案件的审理提高到保民生、保稳定的高度，高度重视该类案件审理工作，将此作为人民法院为人民司法、服务大局的切入点，作为务实落实科学发展观的重要举措。

（二）加强学习保险法，深入研究具体审判实践中法律适用存在的问题，统一裁判尺度规则。对保险法中没有规定或规定不明确、具体问题予以梳理、深入加以总结研究，提炼出符合保险法立法目的裁判规则，统一裁判尺度，努力提高保险案件裁判质量。

（三）完善保险法律法规。完善和修订作为规范保险活动基础的保险法律法规，是解决保险合同纠纷的根本之策。但是，法律有其自身的滞后性和稳定性，使得法律滞后于现实，法律也不可能随时修订。因此，在成文法传统中，常采取司法解释的方式及时回应现实对法律的新期望和新要求。法律法规的完善，不应要求是全面的完善，而是针对当前保险法律存在的漏洞和缺位，通过立法加以填补，使保险合同行为有法可依。

（四）在现有的法律框架内，审判人员应牢固树立平等保护的司法理念。由于保险合同纠纷具有与普通商事合同案件所不同的所特有特征，在审理过程中，如果稍有不慎，就会使原本已经“倾斜”的权利义务关系更加不平衡，从而给当事人带来不必要的损害，进而危及法律和法制的尊严。因此审判人员必须牢固树立平等保护保险合同当事人权利的理念，按照保险合同特有的规律和规则，结合商法的原则与精神以及保险原理，妥善处理保险纠纷。

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