90后小伙患癌，保险公司拒赔的理由能成立吗

90后小伙患癌，保险公司拒赔的理由能成立吗？

作者：如东县人民法院 罗媛，本文仅供交流学习，若涉版权问题，敬请告知处理。

90后小伙李某于2019年8月20日为自己在保险公司投保了人身保险，所投险种包括主险终身寿险、附加险提前给付重大疾病保险及医疗保险等险种。提前给付重大疾病保险的金额为30万元，保险期间为终身，交费方式为年交，交费日期为每年8月21日。保险合同于2019年8月21日生效。保险合同约定，重大疾病的定义：一、恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。二、……保险责任：被保险人于本附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。

2020年4月20日李某在某县级医院进行甲状腺超声检查，被诊断为“甲状腺弥漫性病变伴多发结节”。2020年4月29日李某进一步就诊于上海交通大学医学院附属瑞金医院，该院临床实验诊断中心检验报告单（细胞病理学）载明，“诊断意见 倾向于甲状腺乳头状癌”。因新冠疫情的原因，李某于2020年7月16日在该院进行了左侧甲状腺乳头状癌射频消融手术。手术前进行超声检查的报告载明，经细针抽吸活检，细胞病理学提示该团块为甲状腺乳头状癌。该院出院小结上亦载明，入院及出院诊断为甲状腺恶性肿瘤（左侧乳头状癌）。

李某出院后向保险公司申请理赔，保险公司拒绝给付保险金，理由为“病理检查未能确认恶性肿瘤，拒付，合同继续有效，本次事故不属于合同约定的责任范围”。李某诉至法院，要求保险公司给付保险金30万元。

如东法院经审理认为，依法成立的保险合同对李某及保险公司均具有约束力。李某已按保险合同约定向保险公司如数交纳保费，根据李某提供的医院“出院小结”“手术过程”“临床诊断”等材料皆能确认李某所患疾病为“甲状腺恶性肿瘤”，确诊时间在保险合同生效之日起一百八十日后，应当认定已发生保险合同约定的保险事故，保险公司应承担向李某给付保险金的责任。法院判决保险公司给付李某保险金30万元。一审判决后，保险公司向李某履行了给付保险金的义务。

法官说法：保险合同纠纷本质为合同纠纷，双方都应按照合同约定履行自己的义务。本案中李某与保险公司签订的保险合同为商业保险合同，双方间形成了商业保险关系。商业保险关系由当事人自愿缔结，投保人根据合同约定，向保险公司支付保险费，保险公司根据合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金责任。本案中双方争议的焦点为李某所患疾病是否为保险合同约定的恶性肿瘤？若李某所患疾病确诊为恶性肿瘤，保险公司则应给付保险金。保险公司认为根据保险合同约定恶性肿瘤应经病理学检查结果明确诊断，而本案中病理学检验结果为“倾向于甲状腺乳头状癌”，并非明确诊断。实则李某所患疾病，上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结上载明的“入院诊断”及“出院诊断”皆为“甲状腺恶性肿瘤”，同时手术过程进行的是“左侧甲状腺乳头状癌射频消融术”，医生临床诊断也为“甲状腺恶性肿瘤”。保险合同条款在约定了应经病理学检查结果明确诊断为“恶性肿瘤”的同时，也约定了临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴的也属于“恶性肿瘤”，根据这一条款可以认定李某所患疾病属于保险公司应当赔偿的“恶性肿瘤”，保险公司赔偿的条件已经成就，保险公司应承担向李某给付保险金的责任。

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