保险合同中“非医保用药不予赔付”条款的性质和法律效力

保险合同中“非医保用药不予赔付”条款的性质和法律效力

答：1、从条款的性质角度进行分析，“非医保用药不赔”系免责条款，该条款具有免除保险人责任的性质。《保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

因此，如果保险人不能证明其已向投保人作出提示或者明确说明的，则该条款无效。

2、从对格式条款的不同理解进行分析，保险合同条款约定的“国家基本医疗保险”是一个广域概念，并不必然与保险公司所称的“非医保费用不理赔”划等号，国家基本医疗保险覆盖面并非一成不变，而是随着政策的变动而调整，作为投保人在订立保险合同时，不可能清楚辨别医保药品的范围，更无法左右医生对非医保药品在对受害人的治疗中的使用。如果保险条款没有对国家基本医疗保险的标准作出具体解释，“国家基本医疗保险的标准”并不必然理解为“非医保费用”不理赔，根据民法典第四百九十八条的规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”

3、从《保险法》司法解释及相关司法解释角度看，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”该解释并未将医疗费赔偿范围限定在医保用药范围内。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。”

如果保险公司仅以保险合同条款约定进行抗辩，未能就医疗支出超过同类医疗费用标准进行举证，其抗辩理由则无法成立。

看一个案例：

再审法院认为

本院再审认为，本院再审的焦点问题是涉案“非医保用药不予赔偿”条款的性质及保险公司是否应对相应医药费用承担保险责任。本院认为，在当事人提交的保险条款中，涉案条款列在“责任免除”部分的26条，且从该条内容“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿”的表述来看，本条系属于减轻或免除保险人责任的条款，原审认定该条款为一般条款而非免责条款与保险条款不符。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的规定，保险人对于保险合同中的免责条款负有提示和明确说明的义务，本案中，郭某称其并未在涉案保险合同上签字，人寿保险公司对此未予否认，原审中亦未提交相应的投保单或其他郭某签字的证据证实其已对免责条款尽到了提示和明确说明义务，因此，根据上述法律、司法解释的规定，涉案条款对被保险人不生效，人寿保险公司不能依据该条规定主张免除其保险责任。

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案例索引：（2020）鲁民再128号

夫妻一方书面承诺（或者签订《离婚协议》）净身出户，离婚后承诺方能否再通过诉讼主张分割财产？

法科问答 2023-04-04 11:53 发表于河南

答：《民法典》第一百四十三条规定：“【民事法律行为有效的条件】具备下列条件的民事法律行为有效：

（一）行为人具有相应的民事行为能力；

（二）意思表示真实；

（三）不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗。”

因此，原则上符合上述三个条件的净身出户承诺或者离婚协议有效，承诺方不能在离婚后再起诉主张分割财产。

需要强调的是，不能提供证据证明的口头承诺，或者被告有隐匿或转移夫妻共同财产的情形，不在上述范围内。

看案例：

法院认为

本院认为：离婚时，夫妻的共同财产由双方协议处理，离婚协议中关于财产分割的条款或者当事人因离婚就财产分割达成的协议，对男女双方具有法律约束力。本案中，原、被告离婚时签署离婚协议明确约定了财产分割的方案，原告虽不认可该约定系其真实意思表示，但根据被告提交的双方微信聊天记录内容可知，双方在签署该协议之前就协议的内容进行了商讨，对于分割的款项原告应当是知晓并同意的，该份离婚协议应系双方真实意思表示，其中关于财产分割的相关约定，双方亦应当依约履行。现原告主张被告有隐匿或转移夫妻共同财产的情形，但其未能就此举证，且结合双方提交的银行、X1、XX等财产账户的查询情况，亦未能体现被告有隐匿或转移夫妻共同财产的行为，原告的主张缺乏依据，本院不予采信。现根据离婚协议的约定，双方已对夫妻关系存续期间存款、XXX、XX3等财产进行了分割且已履行完毕，故对于原告要求对被告名下银行、微信、支付宝等账户中的财产再次进行分割的主张，本院不予支持。

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案例索引：（2020）京0105民初11653号

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