保险案件特点和审理中的问题

保险案件特点和审理中的问题

一、基本问题概括

（一）案件发生情况和特点

1.保险案件发生地集中。例如有的城市某区一次发生同类案件1000件以上，据称部分原告还在观望，主要以责任保险为主，例如保证保险、履约责任保险以及其他财产类保险案件等；有的城市集中发生保证保险案件200余件，也有的省市发生的类似案件标的巨大，影响也较大。

2.一般保险案件通常争议标的较小，很少有争议金额在数千万和上亿的。不过，在企业财产保险、购车履约保险等案件中，争议金额可能会比较大。特别是随着经济的发展，各类市场主体涌人竞争大潮，也使得经济不断活跃的同时，出现一些未曾预见到的案件，其标的也在不断放大，达到一定程度时，就会演变为市场“灾害”，需要通过重新审视规章制度的方式，化解这些矛盾。

3.2005年之前案件类型比较单一，不是很繁杂，主要是保证保险案件以及与财产保险系密切的保险案件。最近几年，各地在基层法院已经普遍出现了一些涉及人身、健康等类型的保险案件。由于这些案件在相当程度上与老百姓的衣食住行密切相关，也在逐步成为社会的重要稳定因素，需要在市场经济条件下通过系统研究和判断，合理的控制风险，保持案件的平稳过渡，避免遍地开花的不良局面。

4.调解撤诉和保险公司败诉率较高。保险公司胜诉的极少。据统计，保险公司的发案率在交易额的20％，在全部的案件中，判决败诉的占1 /3.调解结案的占1/3.保险公司胜诉的占1/3。综合起来看，保险公司败诉的实际占到2/3以上。在市场竞争中，投保人总体上处于下风，或者还属于弱势群体的状态。在社会总体水平，特别是法制水平还不甚高的情况下，注重保护弱势群体的利益是对的；只有在不断提高社会文明程度的情况下，法治理念已经深人人心，市场各个主体处于一个水平线上，加以平等保护才会水到渠成。

5．保险代理人违规操作引发的案件较多。在案件的原因中，投保人欺骗保险公司的占有一定比例，当然，绝大多数属于保险公司在开展业务时，单纯为了做大业务量，将一些不该保险的，应当提高保险费率的，都给予了保险，必然导致案件的发生，而不是简单的射幸问题。

（二）审判中的问题

1.审判尺度不统一，部分省市制定了指导性规范，但仍有不少地方还处于探索阶段。最近1一2年以来，全国各地法院已经开始注重审判标准和规范的研究，并且从国家的层面上，通过加强审判工作的要求，不断进行专业审判技巧的研究和创新，并开始取得成效，今后这方面的工作会不断加强。例如南京市中级法院、北京市第一中级法院、北京市西城区法院等开始集中审理保险纠纷案件。

2．片面强调保护弱势群体，不利解释原则扩大范围滥用。需要综合考量保险业界的发展历史情况，运用法律赋予的手段和措施，合理处理保险合同纠纷案件。任何事物都不是绝对划一的，都存在着自己的不同特点，并且有一个暴露、改进、规范的一个过程，何况弱势群体也不是绝对的，更不是永久性的，将来会随着法律体系的不断完善，将不断改变现状，寻求相对的公平、正义。

3．法律适用方面的错误。（1）案由确定比较混乱，不具体，确定错误的主要集中在保证保险案件方面。（2）法律适用不当多集中在对《保险法》第16条第2 款规定不履行如实告知义务的（故意或者过失理解上分歧）、具体说明义务理解上的不同看法。（3）适用法律混乱：保险合同适用《担保法》，保险利益的理解也不准确，保险条款直接适用；乱用法律类推（合同解除权）；责任认定不当（如各打五十大板，均判赔50％）。 （4）保险合同的性质、保险条款完全作为格式条款理解和认识上不一致和不统一

二、实践中的具休问题

1.保险合同成立时间认定，责任开始时间认定。

2.保险人违背说明义务的把握。

3．投保人如实告知义务的履行。

4．合同解释规则的适用，主要是不利解释规则，现在对规则滥用，损害了保险公司的利益。

5．保险代理人表见代理的认定。

三、保险案件发生的主要原因

保险案件主要是投保人状告保险人：

一是保险业务员操作不规范。到处拉保险，没有告知要注意什么事项。保险公司成立有拒赔的班子，与医院联网。保险条款过于宽泛，到时不愿承担责任。

保险公司订立合同时其诚信度不一定高于老百姓。保险公司操作上不规范。

二是投保人如实告知的责任。保险人会从医院调取材料拒赔抗辩。例如门诊有此人的登记，但无法证明当时就是该人去门诊看的病。证据的认定，投保人要不要得到赔偿？二审认为欠缺病历、用了什么药，这样判保险公司赔了。保险公司赔偿的比率非常大，有些未到法院。原因在于保险业务员拉保时没有将说明义务、如实告知义务说清楚。保险实例：1.单位为职工买的保险，小伙子胳膊被切掉了，保险公司凭伤残情况，保险金发放给了单位，单位却不给小伙子发放保险金。要看指定受益人是谁？是企业的，由企业承受，审委会研究时还是让单位把保险金拿出来付给小伙子。2.宽限期以后又补交保费的。保险公司的诚信度不够。过了两个月又补交了，但收费单上没有署明日期，理由是过了宽限期；二审是从利率上看是否过宽限期，二审认为没有超过宽限期，仍判赔保险赔偿。

四、司法程序中的几个问题

（一）几个需要注意的程序问题

1.营运车辆和非营运车辆问题，例如部队车辆非营运改为营运，部队提出是支援地方建设。一审认可了部队的说法，二审是否应予以纠正。

2．人身保险中，被保险人被人杀害，公安机关以凶手未抓获为由要求法院中止审理；原告人涉及诈骗，法院中止了4年，是恢复审理还是中止审理？

3．保证保险问题。保证保险的性质是什么，如何适用法律；当事人如何确立？是不是两家作原告，还是有一个第三人？

4．投保人或者受益人申请对保险人采取财产保全措施，应如何处理？

《民事诉讼法》第92条第1款规定：人民法院对于可能因当事人一方的行为或者其他原因，使判决不能执行或者难以执行的案件，可以根据对方当事人的申请，作出财产保全的裁定。从目前的保险合同纠纷案件来看，作为保险人的大都是各类保险公司的支公司，均具有相当的经济实力和支付能力，一般来讲不会出现判决不能执行或者难以执行的情况，并且前述规定也是可以根据申请作出财产保全的裁定，并没有要求一经申请就必须保全。因此，一般来讲在投保人或者受益人申请财产保全的，可做工作劝其撤回申请，以利于保险人业务的正常开展，保证其支付能力。但如果当事人坚持申请保全并提供了担保的，人民法院也应依法采取保全措施，但措施应灵活，以不影响保险人开展正常业务活动为限。

（二）损失界定

1.财产保险中，仓库单据都由企业自己做的，火灾之后消防支队有责任认定书，投保几百万而鉴定几十万元。原因在于几百万元就是重大责任事故，几十万元就不算了。仓库中货物全部烧光，损失如何认定？

2．奥迪车价值40万元，开了七年后烧掉了，一审保险40万就按40万赔，而二审查证当时买的29万，是保险公司硬要保40万元。算定值保险还是算不定值保险？最后按29万元定期折旧来计算损失。而根据新《保险法》第55条规定，约定保险价值的，发生损失时以约定的保险价值为赔偿计算标准。

（三）保险责任问题

1.车险，司机违章被吊扣执照，动车过程中出险了，对无证驾驶的，保险公司是否免赔？被吊扣是否属于无证？法院无权解释，保险公司也无权解释。除非保险公司在免责条款中予以明确说明，否则，只能作为一般合同瑕疵对待，适当减轻保险公司的责任，但不能对保险公司免责。

2．买一辆新车，交了保费，还没有有效牌照，在这个过程中发生了事故，如何处理？就应当视为已经投保，保险公司应当承担保险责任。

3.车开在高速公路上，司机在高速公路上调头，造成追尾。保险公司拒赔。车主认为是故意违反交通规则，而非故意制造交通事故，这恐是一种间接故意，也是一种故意。不是有意制造交通事故，不是恶意的，要不要赔付。

两人发生性关系，被女方老公回来撞见，男方从3楼跳下摔死，是否赔偿？最后法院驳回诉讼请求，因为明知会摔死。

保单项下财产发生水灾货损，未交保费。法院认为保险公司同意，宽限保费。最高法院认为未交保费合同未成立。双方企业关系比较好，保费一年压一年，没有事故就下一年交，甚至不交了。开了保单是否保险合同就算成立了？

（四）合同解释与司法解释

1．未经保险人同意，投保人单方解释保险合同，是否要经被保险人同意？

2.执行司法解释，责任保险的被保险人对第三人造成的损害，可以直接向第三人赔偿。是否意味着第三人可以直接向保险人索赔？如保险人（或者被执行人）有异议，可提起诉讼请求依法解释。

3．指定受益人一一妻子，投保时一个妻子，保险事故发生时又换了一个妻子，究竟哪个妻子是受益人？受益人提出一个法定含义，法定受益人是谁？如没有则为继承人。

4．被保险人不行使复议权对损失赔偿的影响？保险公司是否可行使此权？往往时效已经过了，如交通事故认定不公平，主次责任认定上有失公平，怎么处理？有保险的承担责任大些，其他人少承担些。（是否法院有权变更公安交通责任认定书？是否有权提请公安交通管理部门去重新复议？毕竟涉及保险公司的利益。）

5．医疗保险条款，按投保人支付的保费一定比例向被保险人赔付，有时保险公司提出不是其实际支付的。这其实是一个理解问题。

（五）保险类型界定

1.保险纠纷类型。（1）不符合保险的条件，保险业务人员拉保险，主要应审查保险操作资格。被保险人死亡，判赔；（2）保单过错，应是一年一保，而现在发现的是两年保单。电脑显示填写错误，没有两年业务，保单为2年。应判由投保人再交付1年保费，判保险公司赔偿。（3）保险对象错误，投保单位没有把保险金交给被保险个人，保险人与被保险人无任何瓜葛，究竟要赔偿给谁？企业投保的是责任险，赔偿给企业无过错，最终应由企业发给个人。（4）定值保险问题。完全按不定值保险不一定公平、合理，标的物损失应按定值保险赔付。保险公司也是按定值收取保费，国际上也是这样掌握的，修改后的《保险法》采纳了定值保险的原理。一辆汽车修理需要多少钱，是否可以按不定值保险来对待。

2．机动车投保后又转卖，机动车过户了，但保单没有过户，发生的赔偿争议。还有保险卡的天数，有的正好是续保之间，也交了钱。有的投了免赔险，还要被扣20％，产生争议。保险公司规定必须县级医疗部门的发票才能成为赔付范围。有的还到医药部门开假发票，被拒赔等。免责条款一般应用黑体字提示投保人。

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