雇主责任险合同条款“实质性变更”的认定标准

雇主责任险合同条款“实质性变更”的认定标准

甲公司诉保险北京分公司保险合同案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

北京市第二中级人民法院（2020）京02民终3611号民事判决书

2.案由：保险合同纠纷

3.当事人

原告（被上诉人）：甲公司

被告（上诉人）：保险北京分公词

【基本案情】

2018年，甲公司向保险北京分公司投保雇主责任保险，投保单尾部载明，业务员为赵某，主介绍人为张某。2018年9月5日，甲公司以公司账户汇款的方式交纳了保险费82500元。2018年9月6日，保险北京分公司出具雇主责任险保险单，被保险人为甲公司，保险期间为2018年9月8日至2019年9月7日，投保员工人数为110人，水面、河道作业工人每人死亡赔偿限额为50万元；每人保费为750元；每次事故医疗費用绝对免赔额为300元；总保费为82500元。该保险单上手写有“赵某”两字。该保险单附有人员清单明细，列明了投保的110名员工的姓名、身份证号，廖某在该名单中。

2018年9月6日，保险北京分公司出具了另一份被保险人为乙公司的雇主责任险保险单。该保险单的内容以及所附的人员清单明细与被保险人为甲公司的保险单均一致。该保险单上也手写有“赵某”，厚某亦出现在该保险单所附的人员清单明细中。

甲公司与乙公司所投保的雇主责任险保险A条款载明了如下内容：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故致伤、残、死亡，可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿，具体包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用等；被保险人对其承包商所雇佣的员工的责任，保险人不负责赔偿……雇员是指与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资的人员，包括正式在冊职工、短期工、临时工、季节工等，但因委托代理、行纪、居间等其他合同为被保险人提供服务或工作的人员不属于本保险合同所称的雇员。”

廖某于2018年3月与乙公司鉴订《农民工劳动合同》。乙公司自2018年4月起向廖某发放工资。2018年10月22日，廖某在甲公司承包、乙公司分包的清淤工程项目进行水面清理工作时溺水身亡。2018年10月25日，甲公司、乙公司与廖某的妻子白某、独生子廖某某签订《赔偿协议书》，约定甲公司、乙公司共同向白某、廖某某赔偿100万元，该笔赔偿金包含一次性工亡补助金、丧葬补助金、亲属抚恤金、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等所有费用，上述赔偿金已由甲公司支付完毕。

2018年11月，甲公司向保险北京分公司申请理赔。2018年11月20日，保险北京分公司出具《拒赔通知书》，裁明：“死者廖某与甲公司未签订劳动合同，承包合同显示，出险时该员工为签订劳动合同单位工作，故与甲公司无劳动关系，不属于本保单的保险责任；本次事故保险责任不成立，保险公司无法赔付。”

2018年12月17日，乙公司向保险北京分公司申请理赔。2018年12月26日，保险北京分公司向乙公司赔付499700元。乙公司收到保险赔偿金后，于2018年12月28日向甲公司转账499700元。

甲公司主张其与保险北京分公司的保险合同有效，要朮保险北京分公司赔付保险金及利息损失。保险北京分公司认为死者廖某的赔付已经于2018年12月26日向乙公司支付，虽然甲公司在保险北京分公司投保了雇主责任险，廖某也在名单中，但其不符合保险条款中雇员的含义，故不同意甲公司的诉讼请求。

【案件焦点】

保险北京分公司同口与甲公司、乙公司均签订包括廖某在内的雇主责任险保险单，是否视为对保险合同条款“雇员”定义进行了实质性变更。

【法院裁判要旨】

北京市西城区人民法院经审理认为：死者廖某生前与乙公司签署劳动合同，并未与甲公司产生直接的劳动合同关系，与保险条款约定的“雇员”定义不符，但探究合同当事人的真实意思表示、确定合同对当事人发生何种法律效力，除应参照合同条款内容外，还应结合合同订立的背景、合同签订的经办人员、合同表现的形式、合同具体的履行等多方面因素，综合进行判断。

甲公司与乙公司于同一口在保险北京分公司的同一保险代理机构办理雇主贵任险，两份保险均由保险北京分公司的销售人员张某办理，两份保险单上均手写有保险北京分公司的员工“赵某”的姓名，同时，两份保险单除被保险人信息外的全部内容均完全相同，均注明雇员总人数为110,附带的两份人员清单明细亦完全相同。据此，保险北京分公司在核保并签发保险单时，有能力也有义务发现两份雇主责任险的内容一致、承保的屉员名单一致。作为商业性的保险公司，其应当意识到，从事商业活动，必然会面临商业风险。因此，在核保时，保险公司应当形成这样一种预期，即若对两份雇主责任险均同意承保，收取了两份保险费，在可能赚取更多利润的同时，一旦发生保险事故，则需对同一批雇员承担双份的保险责任。如不愿意承担该种经营风险，则应只承保乙公司投保的保险。保险北京分公司在收取了分别来自甲公司与乙公司的双份保险费后，即选择了承担相应的商业风险。保险北京分公司为甲公司与乙公司分别出具雇主责任险保险单的行为，在事实上变更了相应合同条款中关于保险责任和雇员定义的约定，故本案属于保险责任范围，保险北京分公司仍应按照合同约定支付保险金并赔偿损失。

北京市西城区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：

保险北京分公司于本判决生效后十日内支付甲公司保险金500000元，并支付利息损失。

保险北京分公司不服，提起上诉。北京市第二中级人民法院经审理认为：保险北京分公司为甲公司签发的雇主责任险保险单所附的保险条款中列明了“投保人应在投保时列明被保险人屉员名单，对发生保险事故时未列入名单的雇员的经济赔偿责任，保险人不负责赔偿”“被保险人的雇员在其雇佣期间因从事被保险人的工作而遭受意外事故致死时应由被保险人承担的经济赔偿责任”“被保险人对其承包商所雇佣的员工的责任，保险人不负责赔偿”及“雇员”定义等。即保险公司对发生保险事故是否理赔以雇员名单为依据，而判断屉员身份的依据为是否签订有劳动合同并判断是否属于被保险人的承包商所雇人员。由此可见，上述将可获赔人员限定于特定范围的理赔条件，在保险合同订立之初既已明确，在约束投保人、被保险人的同时，保险公司亦受到约束并理应在决定是否承保之时以此为依据。现廖某出现在甲公司投保时的雇员名单中，且涉及甲公司、案外人乙公司两份保单的保险北京分公司办理人员为同一人，保险北京分公司对廖某亦出现在案外人乙公司投保的雇员名单的情况完全知悉且并无异议。因此，应视为保险北京分公词已同意将廖某纳入所承保涉案保险的人员范围。原审法院认定保险北京分公司事实上变更了保险条款中关于保险责任和雇员定义的约定，并无不当。保险北京分公司上诉称投保人投保时只固定人数，保险公司核保时并不审核人员名单的理由，缺乏合同依据和法律依据。原审判决保险北京分公司对甲公司进行赔付，处理正确。因保险北京分公司拒赔保险金的理由不能成立，按照保险法相关规定，保险人未及时履行相关义务的，除支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。故原审判决保险北京分公司向甲公司支付利息损失，处理正确。综上所述，保险北京分公司的上诉请求与理由无法律及事实依据，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

北京市第二中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

本案涉及雇主责任险的保险责任范围问题。《中华人民共和国民法典》第一千一百九十二条规定，个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。接受劳务一方承担侵权责任后，可以向有故意或者重大过失的提供劳务一方追偿。提供劳务一方因劳务受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。提供劳务期间，因第三人的行为造成提供劳务一方损害的，提供劳务一方有权请求第三人承担侵权责任，也有权请求接受劳务一方给予补偿。接受劳务一方补偿后，可以向第三人追偿。可见，雇主责任是一种严格责任、无过错责任，即只要雇员在从事雇用活动过程中遭受了人身损害，而不问雇员存在过错与否，雇主均要对雇员的损害承担赔偿责任。

从保险合同约定而言，雇主责任保险一般是指被保险人所雇员工在受雇过程中，从事与被保险人经营业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病致伤、残或死亡，被保险人根据劳动法及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，由承保的保险公司在约定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险，其目的在于分担雇主的风险。作为建设工程安全生产保险领域的主要险种之一，雇主责任险有其独特的保险功能。雇主责任险是对建设工程安全生产保险的完善与补充，其保障对象为雇主，其险种功能特点、各项条款设置,都是以有效转移雇主的风险责任为目的。

本案中，雇主责任保险条款对保险责任、雇员均有明确的合同约定，从合同条款看，排除了同一“雇员"在发生事故时同时受两家及两家以上雇主雇用的情形；但探究合同当事人的真实意思表示、确定合同对当事人发生何种法律效力，除应参照合同条款内容外，还应结合合同订立的背景、合同签订的经办人员、合同表现的形式、合同具体的履行等多方面因素，综合进行判断。本案中，甲公司与乙公司于同一日期在保险公司的同一保险代理机构办理雇主责任险，两份保险均由保险公司的同一销售人员办理，两份保险单均手写有保险公司的同一员工的姓名，同时，两份保险单除被保险人信息外的全部内容均完全相同，注明的雇员总人数与附带的两份人员清单明细亦完全相同。保险公司的经办人员在甲公司与乙公司投保时完全可以发现，但并未提出异议，并收取了两份保费。保险合同本身为射幸合同，责任事故的发生具有不确定性，保险公司在可能赚取更多利润的同时，一旦发生保险事故，亦应承担与所收保费相对应的对价。保险公司事后以不符合保险条款约定的雇员定义为由拒绝理赔，有违公平诚信原则，且不论经办人员是未尽到谨慎审查义务而未发现，还是有意向两个投保人作出误导性的赔付承诺，其后果均归属于保险公司，保险公司不能因为内部人员的工作瑕疵而拒绝对外承担责任。

保险合同多采取格式条款订立，其内容庾更往往有严格的形式要件，如要求批单或者另行订立书面协议。在发生纠纷后，保险公司往往以格式条款为依据进行抗辩。本案从探究合同当事人的其实意思表示出发，除参照合同条款内容外，还结合合同订立的背景、合同签订的经办人员、合同表现的形式、合同具体的履行等多方面因素，综合判断认定合同内容巳发生了实质变更，对于解决实践中类似争议提供了一定的参考。

编写人：北京市西城区人民法院许波高亢，本文仅供交流学习，若涉版权问题，敬请告知处理。

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