医疗损害责任纠纷热点问题裁判标准与规范

医疗损害责任纠纷热点问题裁判标准与规范

近年来，我国的医疗纠纷有愈演愈烈之势，而不统一的医疗纠纷民事处理机制也给这场医患博弈增加了悬疑和变数，使医疗纠纷的民事处理成为最捉摸不定的事情。为此，医院管理、法律等专业领域的专家、学者在探索和寻找有效解决医疗纠纷的渠道上一直在不懈努力。今天推荐的文章是王林清、杨心忠法官对医疗纠纷案件中几个热点问题的整理、分析。

在病历资料存在瑕疵的情况下，人民法院应当如何处理？能否用作鉴定依据？

实践中，患方提出病历中签名的医生与日常查房、开具处方的医生不同；病历中有体温的记载，但实际上住院期间护士从来没有为其测量过体温；病历中记录的患者主诉与患者实际向医生陈述的病情完全不一致；病历中记录的患者病床号、病案号、身份证号混乱；等等。这些质疑的真实性让法官难以判断，亦无法苛责双方拿出有效的证据绝对地还原治疗过程中的每一个细节，法官需要集中精力面对的问题是:现有的病历资料是否真实可靠；是否能让鉴定机构对医院的医疗行为有一个明确的判断；如果存在瑕疵，瑕疵到了什么程度，是导致整个病历资料都不可用了，还是把瑕疵部分摘除，剩余病历资料仍然可以作为鉴定依据？

对此，笔者认为，最经常适用的做法是单独委托病历评估或在鉴定之前先由专家评判瑕疵病历是否会对后续的医疗过错与因果关系鉴定产生实质性影响。另外，当通过文检鉴定或病历评估等判断方式对存有瑕疵的病历进行评判后，认为病历仅仅是存在某方面的问题，如医务人员未严格遵循病历书写规范，或恰恰能真实地表现不当医疗行为的实际情况，或病历记录无序、前后矛盾，体现出医疗管理秩序混乱等，并不影响病历作为鉴定材料的，仍然可以继续进行医疗过错和因果关系的鉴定，但需要把有瑕疵的部分摘除，不作为鉴定材料，以此保证鉴定所依据的材料的真实性、客观性。实践中，有的病历材料存在的问题已经不仅仅是瑕疵的程度。比如，经过文检鉴定发现病历中的关键部分被篡改，或经病历评估发现病历根本就是伪造的、病历中许多重要部分已经被销毁，等等。这时依据现有的病历资料将无法对医疗行为进行客观公正的评判，鉴定无法进行，应当终止鉴定；对此负有责任的当事人，应当承担由此带来的不利后果。

患者就医后死亡，医疗机构未向患方提示尸检，或者医疗机构提示后患方不配合尸检的，将产生什么样的法律后果？

笔者认为，患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。

如果因患方的原因导致未进行尸检，则医疗机构应当免责，具体可分为以下几种情况:

（1） 如果医疗机构已经向患方提示了进行尸检以及拒绝尸检的风险后，患方仍拒绝尸检，并自行处理患者尸体的，医疗机构则当然免除提示尸检的责任。这一点是不言而喻的。

（2） 如果医疗机构已经向患方提示了进行尸检以及拒绝尸检的风险后，患方无故对此问题不明确表态，导致在此后的纠纷处理过程中，因患者尸体保存时间等客观因素造成无法进行尸检的，医疗机构也应当免责。因为在此种情况下，对于无法进行尸检的责任，显然不在医疗机构。

（3） 根据患者提供的信息，医疗机构无法与有权决定尸检的人员取得联系，导致尸体由于存放时间过长，无法进行尸检的，或者按照有关规定，医疗机构自行处理尸体后，无法进行尸检的，也不应当由医疗机构承担责任。

医疗损害责任的鉴定范围如何认定？

我国《侵权责任法》将医疗损害责任划分为医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任、医疗产品损害责任三类。其中医疗技术损害责任是医疗损害责任的主要类型，是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。主要体现在《侵权责任法》第54条、第57条、第58条、第61条规定之中。医疗伦理损害责任，是指医疗机构和医务人员违背医疗良知和医疗伦理的要求，违背医疗机构和医务人员的告知或者保密等义务，具有医疗伦理过失，造成患者人身损害或者其他合法权益损害时应当承担的医疗损害责任。主要体现在《侵权责任法》第55条、第56条、第61条、第62条、第63条规定之中，包括侵犯患方的知情同意权、侵犯患方的隐私权、违法公开患者的个人信息、过度医疗致患者人身损害或者其他合法权益损害时应承担的侵权责任等。医疗产品损害责任，严格来说应当称为医疗物品损害责任，是指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及不合格的血液等医疗物品，造成患者人身损害，医疗机构或者医疗物品的生产者、提供者、销售者应当承担的医疗损害赔偿责任。主要体现在《侵权责任法》第59条规定之中。

与上述三类医疗损害责任相对应，在医疗损害赔偿案件中，医疗技术损害责任鉴定是主要类型；医疗产品损害责任一般也需要进行鉴定；医疗伦理损害责任中部分情况需要鉴定，部分情况则无须鉴定。例如，在违法公开患者个人信息、侵犯患方隐私权的情况下，人民法院依据相应证据即可进行判断，无须进行鉴定。

因此，笔者认为，鉴定范围的主要内容是医疗技术损害责任鉴定，即医疗机构的诊疗行为有无过错；医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系；医疗过错行为在损害结果中的责任程度以及人体损伤残疾程度。同时对医疗伦理损害责任中的医疗机构是否尽到告知义务，是否违反诊疗规范实施不必要的检查亦可申请鉴定。另外，其他专门性问题也可申请进行鉴定。

审理医疗损害责任纠纷案件，对于需要委托医疗损害鉴定的，应由医患哪一方提出鉴定申请？

关于医疗损害责任申请鉴定义务方的确定，依《民事证据规定》及《侵权责任法》的施行为区分，可分为三个阶段。2002年4月1日《民事证据规定》施行前，我国的医疗损害赔偿纠纷案件基本上采用过错责任原则，侵权责任构成的四个要件全部由患方举证。而那时有两个重要的制度影响和制约着患方的举证：一是医疗机构掌握病历，不允许患方查阅病历；二是当时医疗事故技术鉴定与法医鉴定泾渭分明，法医鉴定仅局限于传统鉴定项目，鲜有涉及医疗问题的鉴定。而医疗事故技术鉴定委员会在地方卫生行政部门的掌控之下开展工作，鉴定结论为不属于医疗事故的案件非常多，鉴定结论为医疗事故的案件少之又少。因此，在采取“谁主张，谁举证”的举证规则之下，患方获得胜诉的可能性微乎其微。《民事证据规定》出台后，其第4条第1款第8项明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。该规定明确了在医疗侵权案件中实行过错推定和因果关系推定，从而确定了医疗侵权诉讼的归责原则是过错推定原则。体现在司法实践中，只要涉及医疗损害赔偿纠纷案件，法官就不假思索地适用过错推定，即举证责任倒置。在《民事证据规定》之后，国务院公布了《医疗事故处理条例》，该条例第28条强制性要求医疗机构在医疗事故技术鉴定中负有提交病历资料的义务，如果医方拒绝提交病历，将面临鉴定结果对其不利的后果。

《侵权责任法》实施后，对《民事证据规定》确定的医疗损害赔偿纠纷案件的归责原则及举证责任分配又进行了变更。《侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于此规定确定的医疗损害责任的归责原则，通说均认为是过错责任原则，条文中表述的“医务人员有过错的”，明确无误地表明了这层意思。过错责任原则反映到举证责任上，即一般应由患者就医疗机构及其医务人员存在过错承担举证责任。举证责任反映到医疗损害鉴定上，即一般应由患者申请进行医疗损害鉴定。但是，在《侵权责任法》第58条规定的三种情形下(即违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料)，推定医疗机构有过错，举证责任倒置给医疗机构，由医疗机构就不存在诊疗过错负责申请鉴定。此外，在医疗机构主张减责、免责的情况下，医疗机构应就是否存在减责、免责事由承担申请鉴定的责任。总体来说，《侵权责任法》关于医疗损害责任在归责原则上，一般情况下适用过错责任原则，特殊情况下适用过错推定原则。

基于上述分析，笔者认为，人民法院认为需要委托医疗损害鉴定的，一般应要求患者一方申请鉴定。这样既强调了患者申请鉴定的义务，又隐含了“一般”之外尚有医疗机构申请鉴定的例外。

作者：王林清 杨心忠

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