保险人应对保险合同尽说明义务

保险人应对保险合同尽说明义务

[裁判要旨]原、被告对格式合同发生争议，保险人对格式合同未尽到说明义务，致投保人投保概念不明而进行投保，在诉讼中产生分歧，又不能统一认识的，按照法律规定，应作出有利于投保人或者被保险人的解释。

〈一）案情介绍

2005年3月25日，原告甲与被告某保险公司签订了以其妻为被保险人的康宁终身保险合同，保险金为1万元。该合同的形式属保险公司制作的填空式格式合同，合同第4条保险责任规定，在合同有效期内，本公司负下列责任：被保险人在合同生效（或者复效）之日起180日后初次发生，并经本公司指定或者认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本公司的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起免交以后各期保险费，本合同继续有效。在合同第23条释义后又注释为：1.心脏病（心肌梗塞）指因冠状阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：（1）新近显示心肌梗塞变异的心电图；（2）血液心脏酶素含量异常增加；（3）典型的胸痛病状。但心痛绞痛不在本合同的保障范围之内。2．冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，必须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或者阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。但在双方订立保险合同时，保险公司未就合同中免除或者限制自己责任的条款提醒对方，对合同规定内容有争议条款未加说明义务，或者含糊答疑，未引起投保人以足够重视。合同签订后，投保人按照合同约定，履行了自己的交费义务。2008年9月，原告甲之妻因心绞痛被送往县级医院诊治，因病情严重转入省级医院治疗，经检查后，诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病，需手术治疗，并做了介入支架手术，住院6天，于2008年9月14日出院，手术及住院费支出4万余元。出院后，原告甲持其妻住院的有关医疗证明要求保险公司按照合同约定给付保险金，保险公司未能按照合同约定作理赔处理，原告甲诉至法院，要求保险公司给付保险金2万元，继续履行合同，并免交以后各期保险费。

（二）法院裁决

法院审理认为：原告与某保险公司签订的康宁保险合同有效，原告在保险公司支付重大疾病保险金之日起免交以后各期保险费；保险公司在判决生效后30日内给付原告因其妻享受重大疾病保险金2万元整。

（三）争议评析本案焦点有三个：

1.被保险人患心绞痛是否属于重大疾病而被保险范围内的基本问题

投保人原告甲其妻患重大疾病保险与保险公司签订了康宁保险险种合同，其目的在于被保险人在投保人投保后患有重大疾病能够从保险公司赔付中收到足够的医疗费用，使患者在医疗时以收到医疗费用的支付，使其早日康复。双方于 2005年3月25日签订了康宁保险合同，在签订合同后，原告甲及时按照合同约定履行自己的合同义务。2009年9月，被保险人患有心绞痛，被送往县级医院诊治，因病情严重被送往省级医院治疗，经查，患者系冠状动脉粥样硬化性心脏病，并做支架介人手术。从本案的事实不难看出，患者因心绞痛发病，经医院检查，病状已成为冠状动脉粥样硬化心脏病，且做了支架介人手术。我们可从医学角度看待这一问题，患者被确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，那么，就是心脏病，也是心脏病的一种类型，应当属于重大疾病，理应在合同约定的重大疾病范围之内，当然属于被保险范围之内。所以，合同约定的心绞痛不在本合同的保障范围之内，就失去了保险心脏病的现实意义。

2.保险人对其格式合同的释明责任

格式合同在合同形式上就是一种书面形式的合同，双方当事人是根据双方约定的需要，或者说同一标的、价格等，由不同的一方来签约，也就是说要约一方为了方便而采取的一种合同形式，但在签订合同时，提供合同一方应就合同约定对自己的责任，或对对方不利的显形、隐形条款，作出明确的解释，使对方对合同的实际约束力有一个明确的认识，达到双方意思表示真实为目的，也就体现出了合同的公平、公正原则。本案出现的康宁保险合同中载明：“心绞痛不在本合同的保障范围内”，与医院确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病，诊断不相符合。对某种病情的确定是医疗意义上的诊断确定，而不是合同约定某种疾病中的那种病态的属性。所以说合同约定的心绞痛不在心脏病种类之内的疾病脱离了客观现实，是不能成立的。再就是保险人在与投保人签订合同时，站在一方利益的角度上，对某些不利于自己的约定向对方解释不明，或者有意回避，造成对方的偏识，或者错误认识，这样的情况下，签订的合同达不到双方真实意思的表达。另外，即使由保险人作了明确的解释，就现有的版本的表述方式看，也不能充分体现作解释的内容，一旦出现纠纷，按照《合同法》、《保险法》相关规定不能作出合理解释的，人民法院仍应作出不利于提供格式合同一方的结论。反过来说，提供格式合同一方向对方所作的约定释明是很重要的。

3．被保险人应当如何受益合同约定的利益

从本案的合同约定看，合同第4条保险责任规定，在合同有效期限内，本公司负下列保险责任：被 人在合同生效（或者复效）之日起180日后初次发生，并经本公司指定或者认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。本案在这个问题上出现两个要说明的：其一，合同生效之日起180日，它说明双方当事人只要签订了合同，在生效后的180日后，初次发生重大疾病，被保险人享受保险金额的二倍，终止合同；其二，重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，合同继续有效。以上两种情况表明，合同生效和缴纳保险费的不同利益的存在。本案被保险人符合后一种条件，理应享受后一种法律行为的权利。

本案一审法院判决后，保险公司提出上诉，中级法院依法驳回上诉，维持原判。

（四）要点提示

保险公司在开发新的产品业务时，往往会利用自身优势，将一些复杂、专业的术语与保险行业格式条款混杂在一起，让投保人误以为是保险公司制定并经中国保监会批准的，能够体现公平原则、对投保人和被保险人有利的格式合同。实际上，保险公司常常会利用人们的善良心理，在发生保险事故后，让大多数投保人和被保险人得不到保险金。故而，实践中应当注意：

第一，凡是专业术语没有通俗易懂解释的，或者解释后仍存有异议的，应将解释权交与法官，法官也不能作出唯一解释的，则应当做对投保人和被保险人有利的解释，充分保护投保人和被保险人的合法权益。

第二，凡是新的保险产品，原则上应当报中国保监会审批，并将格式合同提请社会广泛征求意见，类似于新法制定的征求社会意见一个道理，取得共识后方可实施新的保险业务。

第三，责任免除条款、专业性较强的表述，均应在专门的特别提示、免责条款中予以解释，充分保护投保人和被保险人的知情权，并可以给予投保人一周左右的犹豫期，给予投保人充分的选择权。

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