劳动纠纷案件诉讼要素表

×××人民 法 院劳动纠纷案件诉讼要素表

填写提示

1、为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表。

2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。

3、由于本表针对所有劳动纠纷案件，其中有些项目可能与您的案件不符，您可以填写“无”；对于本表中未列项目，而您认为需向法庭陈述的，可在本表“其他需要说明的情况”中填写。

4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容，法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。

一、入职时间： 年 月 日。

二、签订书面劳动合同时间： 年 月 日（未签的写“未签订”）。

三、合同期满时间： 年 月 日。

四、合同约定的劳动者工作岗位： 。

五、合同约定的每月工资数额及工资构成： 。

原告主张及证据： 。

被告答辩意见及证据： 。

六、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成： 。

七、办理社会保险的时间和险种： 。

八、发生工伤时间： 年 月 日；工伤认定情况： 。

九、住院起止时间： 年 月 日至 年 月 日。

十、医疗费数额： ；假肢安装费数额： ；伙食补助费数额： ；交通费数额： 。

十一、伤残等级鉴定时间： 年 月 日；鉴定意见： 。

十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额： 。

十三、××省上年度职工月平均工资： 。

十四、用人单位需支付的工伤待遇种类及金额： 。

十五、申请仲裁期限内的加班时间：正常工作日加班时间：

小时、法定休息日加班时间： 小时、法定节假日加班时间： 小时。

十六、加班工资计算基数： 。

十七、应发工资数额： ，计算期间: ，工资构成： ，加班工资的计算方法： 。

十八、实发工资数额： ，计算期间: ，工资构成： ，加班工资的计算方法： 。

十九、欠发工资及加班工资数额： 。

二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额： 。

二十一、劳动者的工作年限： 。

二十二、解除或终止劳动关系的原因： 。

二十三、解除或终止劳动关系的时间： 年 月 日。

二十四、解除或终止劳动关系的经济补偿金或赔偿金数额： 。

二十五、申请仲裁期限内应休年休假： 日，实休年休

假： 日。

二十六、扣除加班工资后的本人工资数额： 。

二十七、未休年休假工资数额： 。

二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资数额： 。

二十九、双方发生劳动争议的时间： 年 月 日。

三十、申请仲裁时间： 年 月 日。

三十一、仲裁请求： 。

三十二、仲裁结果： 。

三十三、需要说明的其他事项： 。

    原（被）告签名确认：

填写时间： 年 月 日

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