授 权 委 托 书
（自然人使用）
北京仲裁委员会：
兹委托下列人员在我方与
因 纠纷引起的争议仲裁案中，作为我方仲裁活动代理人：
（1）姓名： 工作单位：
职务： 固定电话： 手机：
电子信箱： 传真：
联系地址： 邮编：
代理权限：
（2）姓名： 工作单位：
职务： 固定电话： 手机：
电子信箱： 传真：
联系地址： 邮编：
代理权限：
（3）姓名： 工作单位：
职务： 固定电话： 手机：
电子信箱： 传真：
联系地址： 邮编：
代理权限：
委托人： （签名）
年 月 日
注：须列明委托事项和具体代理权限。除特别声明外，本会视授权委托书中所列代理人有代为领取各种仲裁文书的权限。代理人或代理权限发生变更，委托人应当书面告知本会。代理权限一栏请用正楷字填写，也可从以下列表中选择，将相应序号填写入该栏。
代理权限列表：
1、 代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求
2、 代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求
3、 代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员
4、 参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动
5、 接受调解、和解
6、 其他（请注明）
