关于约定调解员的函
北京仲裁委员会调解中心：
关于我方 与
之间因 争议在贵中心启动的调解程序[卷宗编号为（ ）京调案字第 号）]，根据《北京仲裁委员会调解中心调解规则》的相关规定，
（ ）我方在贵中心《调解员名册》中选定 为调解员。
（ ）我方委托贵中心主任指定调解员。
特此函告。
申请人/被申请人：
委托代理人：
年 月 日
注：
1、上述自行选定调解员和委托北京仲裁委员会调解中心主任指定调解员两种方式当事人只能选择其中一种。
2、请在相应的选择项前的括号内打“√”确认。
3、本格式仅供当事人参照使用，当事人可另行书写。如使用本格式，则需按要求填写，否则致使表意不清的视为委托北京仲裁委员会调解中心主任指定调解员。
