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企 业
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名 称
（字号）
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住所地
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联系电话
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法定代表人
（负责人/执行合伙人/个人独资企业经营者）
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基本帐户开
户银行及帐号
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个 人
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姓名
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身份证号码
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住所地
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经常居住地
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工作单位
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联系电话
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案号
（未立案无需填写）
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（20 ） 民 号
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案 由
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□ 人格权纠纷 □ 婚姻家庭、继承纠纷 □ 物权纠纷
□ 合同、无因管理、不当得利纠纷 □ 知识产权与竞争纠纷
□ 劳动争议、人事纠纷 □ 海事海商纠纷
□ 与公司、证券、保险、票据等有关的民事纠纷
□ 侵权责任纠纷 □ 适用特殊程序的案件
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管辖法院
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被告
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第三人
（如有）
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诉讼请求
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（见诉状）
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证据材料
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（见证据目录）
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案件事实
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（见诉状）重要补充
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案件审理阶段
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□ 尚未完成立案
□ 一审立案 □ 一审已开庭 □ 一审已判
□ 二审立案 □ 二审已开庭 □ 二审已判
□ 重审 □ 再审或提审 （□ 一审 □ 二审）
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起算时间
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是否在诉讼时效期间内发生右框所列诉讼时效中断情形
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□ 提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务
□ 当事人一方直接向对方当事人送交主张权利文书，对方当事人在文书上签字、盖章或者虽未签字、盖章但能够以其他方式证明该文书到达对方当事人的
□ 当事人一方以发送信件或者数据电文方式主张权利，信件或者数据电文到达或者应当到达对方当事人的
□ 当事人一方为金融机构，依照法律规定或者当事人约定从对方当事人账户中扣收欠款本息的
□ 当事人一方下落不明，对方当事人在国家级或者下落不明的当事人一方住所地的省级有影响的媒体上刊登具有主张权利内容的公告的
□ 申请仲裁、申请支付令、申请破产、申报破产债权的
□ 为主张权利而申请宣告义务人失踪或死亡的
□ 申请诉前财产保全、诉前临时禁令等诉前措施的
□ 申请强制执行的
□ 申请追加当事人或者被通知参加诉讼的
□ 在诉讼中主张抵销的
□ 其他与提起诉讼具有同等诉讼时效中断效力的事项
请注明：
如存在上述任意情形，最近一次情形发生的时间：
请注明：
□ 不存在上述情形
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是否在诉讼时效期间的最后6个月内存在或发生右框所列诉讼时效中止的情形
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□ 不可抗力；
请注明：
□ 权利被侵害的无民事行为能力人、限制民事行为能力人没有法定代理人，或者法定代理人死亡、丧失代理权、丧失行为能力；
□ 继承开始后未确定继承人或者遗产管理人；
□ 权利人被义务人或者其他人控制无法主张权利；
□ 其他导致权利人不能主张权利的客观情形。
请注明：
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标 的 物
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权 属
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风险等级
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□ 土地使用权 □ 房屋 □ 机器设备 □ 飞机 □ 机动车 □ 船舶
□ 其他不动产或大型动产 请注明：
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□ 被告单一所有
□ 被告共有/份额
□ 非被告所有
□ 查封标的为非实际承担责任被告所有
（适用被告多人的情况）
□ 无法判断
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□ 现金
□ 股票交易账户
□ 银行存款账户
□ 应收账款
□ 其他金融资产
请注明：
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□ 被告单一所有
□ 被告共有/份额
□ 非被告所有
□ 查封标的为非实际承担责任被告所有
（适用被告多人的情况）
□ 无法判断
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□ 商标权
□ 专利权
□ 其他知识产权
请注明：
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□ 被告单一所有
□ 被告共有/份额
□ 非被告所有
□ 查封标的为非实际承担责任被告所有
（适用被告多人的情况）
□ 无法判断
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««
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□ 生鲜食品
□ 易碎制品
□ 其他不宜保存的物品
请注明：
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□ 被告单一所有
□ 被告共有/份额
□ 非被告所有
□ 查封标的为非实际承担责任被告所有
（适用被告多人的情况）
□ 无法判断
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