工伤案件（通用）民事判决书

×××人民法院

民事判决书

（20××）××法××初字第××号

原告：×××。

委托代理人：×××。

被告：×××。

委托代理人：×××。

原告与被告……（写明案由）一案，原告于××年××月××日向法院提起诉讼，诉请：1、……；2、……；3、……。本院受理后，依法适用××程序，于××年××月××日公开（不公开）开庭进行审理，现已审理终结。

案件相关情况

双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议（有争议部分的写法可参照第七项）。

一、入职时间： 。

二、工资标准： 。

三、工伤保险办理情况： 。

四、受伤时间： 。

五、住院起止时间： 。

六、拖欠医疗费数额： 。

七、尚需假肢安装费用： 。

原告主张及证据： 。

被告答辩意见及证据： 。

法院认定及理由： 。

八、工伤认定情况： ；

九、伤残等级鉴定时间： ；

十、伤残等级： ；

十一、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额： ；

十二、双方解除或终止劳动关系的时间及原因： （填写劳动合同期满或劳动者申请辞职）；

十三、××省上年度职工月平均工资： 。

十四、需说明的其它事项： 。

十五、用人单位需支付的工伤待遇名称及数额： 。

十六、仲裁请求： 。

十七、仲裁结果： 。

裁判理由与结果

本院认为，……（综合阐述裁判理由）。依照××（法条）的规定，判决如下：

一、……；

二、……；

案件受理费××元，由××负担。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省××市中级人民法院。

 

审判员（或合议庭成员）×××

××年××月××日    

                          书记员×××