×××人民 法 院机动车交通事故责任纠纷案件诉讼要素表

填写提示

1、为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表。

2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。

3、由于本表针对所有机动车交通事故责任纠纷案件，其中有些项目可能与您的案件不符，您可以填写“无”；对于本表中未列项目，而您认为需向法庭陈述的，可在本表“其他需要说明的情况”中填写。

4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容，法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。

一、事故发生概况：

时 间：

地 点：

肇事车辆：

碰撞后果：

二、交警部门责任认定结果：

。

三、受害人概况：

姓名： 出生年月：

职业： 户籍性质（农业、非农业）：

工作单位： 月收入：

经常居住地： ；居住期间: 年 月 日至 年 月 日是否办理临时居住证:

其他：

四、受害人家庭成员情况：

姓名 与受害人关系 出生日期（年龄） 职业

 

 

 

五、受害方已获得赔偿情况：

医药费：

其他：

 

六、同一事故中其他受害人情况:

。

七、交强险保险公司名称： 。

八、交强险的保险期间：从 年 月 日

至 年 月 日。

九、商业险保险公司名称： 。

十、商业险的保险期间：从 年 月 日

至 年 月 日。

十一、商业险保险种类和限额：

。

十二、机动车情况：

机动车使用人：

机动车所有人：

机动车实际控制人：

十三、过错情况： 。

十四、精神抚慰金是否在交强险范围优先主张: 。

十五、其他需要说明的情况： 。

十六：损失计算表：

项 目 金额及计算方式 理由及依据 参照标准

财产损失 原告： 以定损结论为依据

被告：

医疗费 原告： 以医疗费发票、病历和诊断为依据

被告：

后续医疗费 以医疗证明或鉴定意见为依据

交通费 以交通票据为依据

营养费 根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定

护理费 以护理人员实际工资或当地护理人员平均工资为标准

误工费 以误工人员实际工资或同行业工资或省平均工资

住院伙食补助费

残疾赔偿金 计算标准（农村或城镇）×赔偿系数（10级10%、9级20%……）×年限

城镇： 元

农村： 元

残疾辅助器具费 以鉴定意见为依据

被扶养人生活费 计算标准（农村或城镇）×赔偿系数（10级10%、9级20%……）×被抚养年限÷抚养人数（累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出）

城镇： 元

农村： 元

死亡赔偿金 计算标准（农村或城镇）×20年

城镇： 元

农村： 元

丧葬费 元

处理丧葬事宜人员住宿费 以合理的住宿费发票为依据

精神抚慰金 结合伤残等级、家庭情况和年龄等因素确定

鉴定费 以鉴定费发票为依据

 

    原（被）告签名确认：

填写时间： 年 月 日